广东省定点零售药店申请表
机构名称
所在区
注册地址
仓库地址
经营许可证号码
统一社会信用代码或营业执照注册号
发证日期
许可证有效期限
经营方式
经营范围
法定代表人
（身份证号）
联系电话
主要负责人
（身份证号）
联系电话
实际控制人
（身份证号）
联系电话
机构开户银行
机构开户名称
机构开户账号
法定代表人
（企业负责人）
联系电话
身份证号
申请业务类型	□刷社会保障卡或医保凭证 □其他 ___________
是否配有专（兼）职医保管理人员
是否具备与医保政策对应的内部管理制度和财务制度
是否建立药品进销存信息系统
是否设立医保/非医保专区，并有明确标识
是否具有符合医保协议管理要求的信息系统
是否经营中药饮片
执业药师	人	执业中药师	人
其他药学技术人员	人	药师总人数	人
业务联系人
联系电话
申请理由	本机构自愿承担基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点机构，并承诺不存在《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等文件有关规定的不予受理定点申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法律责任；如因本机构原因，零售药店地址等重要信息在提交申请至签订协议期间如发生变更，自愿放弃当次申请。
法定代表人签名：
主要负责人签名：
实际控制人签名：
（单位盖章）
申请日期： 年 月 日