门诊特定病种定点医疗机构选定表

申请人

姓名
身份证

号码
联系电话
代办人

姓名
身份证

号码
联系电话
本次选定门诊特定病种医疗机构为：□初次选定 □变更
门诊特定

病种名称
医疗机构

名称
本人同意选择以上医疗机构为本人门诊特定病种定点就医医疗机构
申请变更

情况说明

（如需）

本人已知悉可变更门诊特定病种定点就医医院的条件，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。具体变更原因如下：
本人（代办人）签名：	办理日期