备案编号：

广东省异地就医登记备案表

姓名
性别
险种	□职工医保
□城乡居民医保
人员类别	□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员

□其他临时外出就医人员	登记类别	□新增
□变更
社会保障号码
社会保障卡卡号（可选）
参保地 联系地址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省（市、区）
转往地区（市、州）
温馨提示

1.省内异地就医直接结算执行广东省目录、参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策；跨省异地就医直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定、参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

2.办理备案时直接备案到就医地市或直辖市。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）联网定点医疗机构住院就医。门诊就医时按照参保地异地就医管理要求选择定点医药机构就诊。

3.到海南、西藏等省级统筹的省份和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省份和新疆生产建设兵团。

4.异地急诊抢救人员视同已备案。

5.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定执行。
本人
（被委托人）
签名
填表日期
经办机构： 联系电话: 经办人: 经办日期：