城乡居民基本医疗保险参保登记表

缴费所属年度：（ 年）

姓 名	身份证件

类型
身份证件号码
国家及地区
民 族
性 别	□男 □女	出生日期	年 月	联系电话
户籍所在地

（居住证登记地）	省 市 区县(市)

街道(乡镇)	村（社区）
通讯地址
参保情形	□集中参保 □中途参保：
申请人身份	□新生儿 □中小学生 □大学生 □居民（未成年） □居民（成年）

□其他
财政补助对象	□否

□是：□最低生活保障对象 □特困人员 □孤儿 □事实无人抚养儿童

□最低生活保障边缘家庭成员 □其他
业务类型	□新增 □暂停 □终止 □恢复
申请人

或监护人

以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。

其他需承诺内容：

（签字） 年 月 日
收件审核	□ 经审核，符合城乡居民医保参保规定。

□ 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。

经办人: （受理单位盖章）

年 月 日