梅州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
(2016-03-23 19:36:01)
第一章 總 則 第一條 為建立我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，促進城鄉(xiāng)經濟社會協(xié)調發(fā)展，共享經濟社會發(fā)展成果，根據有關法律法規(guī)和政策規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。 第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施范圍和對象，是指除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的本市戶籍居民、本市各類全日制大學和中職技校的非本市戶籍學生（以下簡稱城鄉(xiāng)居民）。在本市就讀的異地務工人員子女，符合條件的可以參加學校所在地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。按本辦法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)稱“參保人”。城鄉(xiāng)居民就業(yè)后應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。 第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保遵循下列原則： （一）堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則，堅持政府主導、市場參與、民主管理、機制創(chuàng)新，堅持多元籌資、平穩(wěn)運行、便民惠民的原則； （二）籌資及保障水平與社會經濟發(fā)展水平及各方面承受能力相適應的原則； （三）個人繳費與政府補助相結合，權利與義務相對應的原則； （四）堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則； （五）屬地管理的原則。 第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行全市統(tǒng)一制度和政策的市級統(tǒng)籌，分級管理。統(tǒng)一繳費標準和待遇水平、統(tǒng)一業(yè)務經辦規(guī)程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一風險調劑金制度。 第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度包括住院統(tǒng)籌、大病保險、普通門診統(tǒng)籌、特定病種門診補助等。 第六條 各縣（市、區(qū)）政府對本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作負責，應將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作列入當地經濟社會發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，組織鎮(zhèn)（街道）、村（居）委做好宣傳發(fā)動和參保繳費工作，落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦服務所需的機構設置、人員編制以及經費。各級人力資源社會保障局主管本行政區(qū)域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，具體負責本辦法組織實施、監(jiān)督和指導。各級社會保險基金管理局負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務經辦。鎮(zhèn)（街道）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中心（簡稱“居民醫(yī)保中心”）與人力資源和社會保障服務中心合署辦公。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門應配合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度改革，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經營行為，努力滿足參保人醫(yī)療服務的基本需求，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩?、有效運行提供基本保障。發(fā)改、財政、地稅、公安、物價、審計、監(jiān)察、教育、民政、計生、殘聯等部門，應當按各自職責協(xié)同實施本辦法。 第二章 基金籌集和管理 第七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩辉O個人賬戶，主要用于支付參保人符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用、建立市級風險調劑金、購買大病保險服務。 第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的來源： （一）參保人個人繳費； （二）各級財政補助資金； （三）利息收入； （四）其他合法收入。 第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。 （一）個人繳費設置以下兩個檔次，參保家庭可根據自身實際進行選擇，同一戶口簿內符合參保條件的家庭成員按同一繳費檔次同時參保： 1、A檔：每人每年50元； 2、B檔：每人每年90元； （二）各級財政補助資金按照國家、省、市有關規(guī)定執(zhí)行。大學生、中職技校學生和符合條件的本市就讀異地務工人員子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需財政補助資金按照學校（含分校區(qū)）隸屬關系，由同級財政負責安排。具體按照省、市有關規(guī)定執(zhí)行。 第十條 鼓勵有條件的農村集體經濟組織，對本村居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個人繳費補助。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個人繳費補助。 第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度為自然年度。每年9月1日至11月 30日為城鄉(xiāng)居民次年醫(yī)保年度繳費期，參保人應按繳費標準，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費。城鄉(xiāng)居民原則上以戶為單位參保。繳費辦法如下： （一）農村居民繳費。由村委會具體負責，根據參保繳費標準，統(tǒng)一向農戶收取或從村集體經濟收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，并統(tǒng)一建立參保登記花名冊。村委會將本村收繳的醫(yī)保費存入當地指定的專用賬戶，并將參保登記花名冊和存款單據報送鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保中心。鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保中心應按規(guī)定及時將參保人員資料錄入信息數據庫。 （二）城鎮(zhèn)居民繳費。城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證或上一年度繳費單到人力資源社會保障部門委托的商業(yè)銀行辦理參保繳費。受委托的商業(yè)銀行應按規(guī)定將參保人員的資料錄入信息數據庫。 （三）在校學生繳費。全日制大學、中職技校的學生、在本市就讀的異地務工人員子女，由學校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收費、統(tǒng)一登記造冊。學校將收繳的醫(yī)保費存入當地指定的專用賬戶，并將花名冊（紙質和電子格式）和存款單據送學校所在鎮(zhèn)（街道）人力資源社會保障部門或委托的商業(yè)銀行辦理參保繳費登記手續(xù)。有條件的農村居民和在校學生，可逐步實行按城鎮(zhèn)居民繳費辦法到銀行辦理參保繳費或由銀行代扣代繳。 （四）特殊人群繳費。城鄉(xiāng)五保供養(yǎng)對象、享受當地最低生活保障家庭成員、重度殘疾人員、農村純生二女結扎的夫婦雙方及其年齡在 14 周歲以內的女孩，其個人繳費由縣級政府統(tǒng)籌安排，按 A 檔繳費標準給予全額補助。縣級民政、殘聯、計生部門以鎮(zhèn)（街道）為單位按農村居民、城鎮(zhèn)居民分類造冊，報送財政部門核準，經核準后的財政補助資金于9月底前撥付到縣級民政、殘聯、計生部門，由其按農村居民、城鎮(zhèn)居民繳費辦法辦理參保繳費手續(xù)。由市民政部門發(fā)放低保金的低保家庭成員，其個人繳費由市級政府統(tǒng)籌安排，按 A 檔繳費標準給予全額補助。市民政部門統(tǒng)一造冊登記，報市財政局核準，經核準后的財政補助資金于9月底前撥付到市民政部門，由其按農村居民、城鎮(zhèn)居民繳費辦法辦理參保繳費手續(xù)。 第十二條 參保對象在規(guī)定的繳費期間未按時繳費的，視為自動棄保，不能補繳，只能在下一年度參保繳費。已參保繳費的不予退費。 第十三條 繳費期結束后，各鎮(zhèn)（街道）收繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費、征收機構委托商業(yè)銀行代收的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費全部劃入縣級社會保險基金管理局城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入戶，縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中心核對無誤后，再轉入縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦?。 第十四條 各級財政補助資金應納入當地年度財政預算安排。每年市、縣（市、區(qū)）財政根據核定的參保人數，應于9月底前將財政補助資金全部劃入縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦?。 第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金建立周轉金制度，財政部門按上年度基金月均支付額的兩倍作周轉金撥付社會保險基金管理局支出戶，確保醫(yī)保待遇按時足額支付。 第十六條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金市級風險調劑金制度。 （一）市級風險調劑金從各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛。糜诜婪冻青l(xiāng)居民醫(yī)?；痫L險，調劑解決各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金缺口。 （二）每年度市級風險調劑金規(guī)模保持在當年籌資總額的8%。各縣（市、區(qū)）每年按照市下達的上解任務于9月底前將風險調劑金上解至市社會保障基金財政專戶。市根據各縣（市、區(qū)）基金管理使用及業(yè)務規(guī)范管理的考核情況（考核辦法另行制訂），確定每年上解任務。 （三）各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪霈F收支缺口的，在歷年結余基金中支付，歷年結余不足支付的，按下列辦法調劑解決： 每年市向各縣（市、區(qū)）下達收入控制指標。完成當年收入指標，出現支出缺口的，缺口資金由縣級財政負擔50%，市級風險調劑金負擔50%；未完成當年收入指標，出現支出缺口的，缺口資金由縣級財政負擔80%，市級風險調劑金負擔20%。 第十七條 由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹳徺I大病保險，對參保人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц逗笮鑲€人負擔的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用（以下簡稱個人自付費用）給予保障。市社會保險基金管理局根據大病保險服務需求，依法確定全市統(tǒng)一的承保商業(yè)保險機構，各縣（市、區(qū)）社會保險基金管理局與商業(yè)保險機構簽訂承保協(xié)議書。 第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨記賬、核算，專款專用，并按國家有關規(guī)定計息，實現保值增值，任何單位和個人均不得改變其性質和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。 第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照國家、省的有關規(guī)定執(zhí)行會計制度和財務管理制度，并建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預決算制度和內部審計制度。財政、審計部門依法對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支情況進行審計監(jiān)督，并及時向社會公布基金的運行情況。 第三章 醫(yī)療待遇支付 第二十條 參保人按年度參保繳費后，按規(guī)定享受繳費年度內的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。 第二十一條 參保人實行定點就醫(yī)制度。在定點醫(yī)療機構住院時發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用，由個人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定負擔。 （一）基本醫(yī)療保險基金的住院起付標準分別為市內一級醫(yī)院300元、市內二級醫(yī)院500元、市內三級醫(yī)院800元、市外醫(yī)院 1000 元；支付比例分別為市內一級醫(yī)院住院支付 80%、市內二級醫(yī)院住院支付70%、市內三級醫(yī)院住院支付55%、市外醫(yī)院支付50%。 （二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉曜罡咧Ц断揞~按照參保人員繳費檔次確定。繳費檔次為A檔的，年度累計最高支付限額為20萬元。繳費檔次為B檔的，年度累計最高支付限額為22萬元。 第二十二條 2015年1月1日起，參保人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付后需個人自付費用，年度累計超過15000元以上部分，由大病保險按50%比例補償；年度累計超過60000元以上部分，由大病保險按60%比例補償。年度補償累計最高限額為120000元。 第二十三條 五保供養(yǎng)對象在縣內住院免付住院起付金，住院醫(yī)療保險基金支付比例增加10個百分點。 第二十四條 繳費期結束后，符合計劃生育政策出生的新生兒，可隨父或隨母享受繳費空缺時段的醫(yī)保待遇，待遇支付額列入父或母醫(yī)?；鹉曜罡咧Ц断揞~內。如父母均未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，新生兒可在出生后三個月內憑戶口簿參保繳費，可享受出生之日起至繳費年度內的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；超過三個月參保繳費的，從繳費次月起享受年度剩余時間的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。 第二十五條 0—14周歲（含14周歲）參保兒童患白血病、先天性心臟病兩類重大疾病的可提高報銷比例，診斷標準、治療申報程序、定點醫(yī)治醫(yī)院、治療標準、支付標準和結算辦法按梅州市衛(wèi)生局、民政局《關于開展提高農村兒童先天性心臟病和白血病重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的通知》（梅市衛(wèi)字〔2011〕11號）文件規(guī)定執(zhí)行。 第二十六條 下列項目可享受一次性補助： （一）符合計劃生育政策分娩的，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用，順產補助 700 元、剖宮產補助 1000 元。分娩同時出現并發(fā)癥的，在享受一次性補助后仍可享受住院醫(yī)療保險待遇，醫(yī)療費用超過順產3000元、剖宮產5000元以上部分的，符合規(guī)定的進入醫(yī)療保險基金按比例支付； （二）符合國家法律法規(guī)結婚的，婚檢每人補助119元；符合計劃生育政策生育的，產檢補助205元、新生兒疾病篩查補助100元； （三）對符合有關規(guī)定的到有資質的定點醫(yī)療機構安裝假肢的，大腿假肢補助9000元、小腿假肢補助6000元、前臂假肢補助5000元、上臂假肢補助7000元； （四）在定點醫(yī)療機構進行白內障手術的，每例補助 1700元； （五）接受狂犬疫苗注射的，補助80元。上述實際費用額低于補助標準的按實際費用額支付，高于補助標準的按補助標準支付。一次性補助金額列入本人醫(yī)療保險年最高支付限額內。 第二十七條 參保人住院時間跨年度的，按參保人實際出院日期的年度享受相應待遇。參保人住院治療后符合出院但仍不出院的，經醫(yī)療機構醫(yī)療技術鑒定小組或醫(yī)務科鑒定，被確認符合出院條件的，從確認之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費用由本人負擔。 第二十八條 參保人因就業(yè)等原因參加職工基本醫(yī)療保險期間，享受職工醫(yī)療保險待遇。 第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保建立普通門診統(tǒng)籌制度和特定病種門診醫(yī)療費報銷制度，具體辦法由市人力資源社會保障局另行制訂。 第四章 醫(yī)療費用結算 第三十條 參保人在市內定點醫(yī)療機構住院登記及費用結算辦法如下： （一）住院登記。參保人應在入院 72小時內，向醫(yī)療機構提交本人身份證、社會保障卡或醫(yī)保證（未成年人要提供戶口簿、監(jiān)護人身份證）辦理住院醫(yī)保記賬手續(xù)； （二）費用結算。參保人出院時，醫(yī)療費用中應當由個人負擔的費用，由個人支付；應當由醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構與社會保險基金管理局按有關規(guī)定結算。 第三十一條 參保人因轉院或在異地居住、探親等原因在異地定點醫(yī)療機構住院治療的醫(yī)療費用，需由個人先墊付現金，出院后持疾病診斷證明書、費用明細清單、收費收據的原件及其他相關資料，在規(guī)定時間內到參保地的縣或鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保中心辦理報銷申報手續(xù)。 第三十二條 社會保險基金管理局與定點醫(yī)療機構住院費用結算辦法，按國家、省、市有關規(guī)定執(zhí)行。結算標準由人力資源社會保障局會同財政局根據各定點醫(yī)療機構前三年平均人次住院費用等情況綜合核定。 第五章 醫(yī)藥管理和監(jiān)督 第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施標準、參保人就醫(yī)管理、定點醫(yī)療機構管理和考核、特殊檢查和特殊治療管理、醫(yī)療費用支付范圍管理、用藥管理依照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。 第三十四條 定點醫(yī)療機構要嚴格按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付范圍和規(guī)定提供醫(yī)療服務，嚴格掌握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優(yōu)質服務，要為參保人提供醫(yī)療費用明細清單，凡使用醫(yī)保規(guī)定范圍外的治療時，要征得參保人或其家屬同意。 第三十五條 人力資源社會保障局、社會保險基金管理局、鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保中心在核查城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險情況時，各定點醫(yī)療機構、有關單位和個人應該予以配合。 第三十六條 定點醫(yī)療機構應該建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，按有關要求與社會保險基金管理局基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯網，確保就醫(yī)及結算的信息及時、準確和完整。 第三十七條 社會保險基金管理局根據管理服務的需要，應與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。 第三十八條 加強鎮(zhèn)（街道）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網點公共服務平臺和經辦能力建設，配備所需專業(yè)人員，為參保人提供方便快捷服務。 第三十九條 各級政府應建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保聯席會議制度和年度考核管理制度，定期研究分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的運行情況，及時解決存在問題，對醫(yī)保基金的管理、使用和貫徹醫(yī)保政策的情況進行監(jiān)督，協(xié)調推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度順利實施和平穩(wěn)運行。 第四十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費標準、財政補助、待遇支付范圍和標準應根據國家、省有關規(guī)定，結合我市經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和基金收支情況，由市人力資源社會保障局會同財政局提出調整方案，報市政府批準后公布實施。 第六章 法律責任 第四十一條 任何組織或個人有權舉報、投訴定點醫(yī)療機構、用人單位、參保人員、醫(yī)療保險經辦機構和相關部門工作人員涉及基本醫(yī)療保險違法違規(guī)行為。 第四十二條 醫(yī)療保險經辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經營單位等醫(yī)療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保險行政主管部門依據《社會保險法》第八十七條的規(guī)定責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。 第四十三條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保險行政主管部門依據《社會保險法》第八十八條的規(guī)定，責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 第四十四條 醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政主管部門依據《社會保險法》第八十九條的規(guī)定責令改正；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分： （一）未履行醫(yī)療保險法定職責的； （二）未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的； （三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的； （四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數據、個人權益記錄的； （五）有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。 第四十五條 單位或者個人違反本辦法規(guī)定隱匿、轉移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由醫(yī)療保險行政主管部門、財政部門、審計機關依據《社會保險法》第九十一條的規(guī)定責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。 第七章 附 則 第四十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構的人員經費和經辦運行經費、管理費用，由同級財政列入預算安排。 第四十七條 市政府每年向各縣（市、區(qū)）政府下達城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收支控制指標。各縣（市、區(qū)）政府應當確保完成任務指標和當期醫(yī)?；鹗罩胶?。 第四十八條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期三年，《梅州市人民政府關于印發(fā)梅州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（梅市府〔2012〕69號）同時廢止。
