| 索 引 號(hào)： | 主題分類： | 綜合政務(wù) | |||
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| 發(fā)布機(jī)構(gòu)： | 梅州市醫(yī)療保障局 | 成文日期： | 2020-08-14 | ||
| 名 稱： | 梅州市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障有關(guān)政策的通知 | 發(fā)布日期： | 2020-08-14 | ||
| 文 號(hào)： | 梅市醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào) | ||||
梅市醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)
梅州市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整完善基本醫(yī)療
保險(xiǎn)門診保障有關(guān)政策的通知
市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障待遇政策，規(guī)范普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種的管理，根據(jù)《廣東省醫(yī)保局廣東省財(cái)政廳廣東省衛(wèi)生健康委廣東省藥監(jiān)局轉(zhuǎn)發(fā)〈關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號(hào)）等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，經(jīng)市人民政府同意，對(duì)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障有關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整和完善?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障的內(nèi)容
基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障包括門診特定病種報(bào)銷和普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。
?。ㄒ唬╅T診特定病種報(bào)銷。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療特殊病種時(shí)，發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保基金支付范圍，按比例給予報(bào)銷。
?。ǘ┢胀ㄩT診統(tǒng)籌報(bào)銷。我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療常見病、多發(fā)病的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，納入醫(yī)保基金支付范圍，按比例給予報(bào)銷。
二、享受待遇的條件
?。ㄒ唬╅T診特定病種?；奸T診特定病種范圍疾病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，向醫(yī)保經(jīng)辦部門申請(qǐng)并提供相關(guān)資料。符合條件的，可享受該門診特定病種范圍治療費(fèi)用的報(bào)銷待遇。門診特定病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)詳見附件1。
（二）普通門診統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在參保地（或選定）的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用，享受普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。參保人發(fā)生的門診特定病種費(fèi)用，不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
三、門診保障的待遇標(biāo)準(zhǔn)
?。ㄒ唬╅T診特定病種。按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，進(jìn)一步完善門診特定病種設(shè)置。將輕癥的高血壓、糖尿病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍，實(shí)行門診特定病種管理，年度最高支付限額為600元，支付比例為60%，用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥范圍和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕28號(hào)）執(zhí)行。將原慢性心功能不全2級(jí)以上病種并入心臟病的范圍，不再單獨(dú)設(shè)置該病種。原已經(jīng)取得該病種待遇資格的，統(tǒng)一按心臟病的標(biāo)準(zhǔn)管理。其他病種待遇不變，調(diào)整后的各病種待遇標(biāo)準(zhǔn)詳見附件2。
?。ǘ┢胀ㄩT診統(tǒng)籌。普通門診每人每日基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為100元，年度累計(jì)最高支付限額500元，支付比例為60%。
四、門診保障的管理和結(jié)算
?。ㄒ唬?shí)行“雙限額管理”。除惡性腫瘤放化療病種外，其他門診特定病種在年度最高支付限額的基礎(chǔ)上設(shè)定季度限額，參保人在自然年度各季度內(nèi)超過(guò)支付限額部分的門診費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在年度最高支付限額的基礎(chǔ)上設(shè)定季度限額，參保人在自然年度各季度內(nèi)超過(guò)支付限額部分的門診費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
（二）費(fèi)用結(jié)算。門診特定病種的費(fèi)用，按參保人發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行總額控制，總額內(nèi)按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，超過(guò)限額部分不予結(jié)算；總額標(biāo)準(zhǔn)按《關(guān)于調(diào)整梅州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》（梅市人社〔2017〕105號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
五、經(jīng)辦管理要求
（一）醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照本通知要求，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障待遇的經(jīng)辦管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行本通知規(guī)定的門診特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，收集完整規(guī)范的檢查檢驗(yàn)資料，符合條件的給予辦理，不符合條件或資料不齊全的不予受理，充分保障群眾的就醫(yī)保障需求，切實(shí)維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。
?。ǘ┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的有關(guān)規(guī)定，將參保人支付條件的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，不得擅自擴(kuò)大支付范圍。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照規(guī)定提供門診特定病種的相關(guān)診療服務(wù)，嚴(yán)格把握診斷標(biāo)準(zhǔn)，如實(shí)填寫參保人疾病情況，不得為參保人提供虛假檢查檢驗(yàn)報(bào)告、病歷、就診記錄等醫(yī)療資料。
?。ㄈ┽t(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)門診保障政策的宣傳，及時(shí)調(diào)整經(jīng)辦需要的相關(guān)表格格式和宣傳資料，落實(shí)好首問責(zé)任制，切實(shí)提升信息化水平，不斷優(yōu)化經(jīng)辦流程，對(duì)參保人提供優(yōu)質(zhì)的經(jīng)辦服務(wù)。
本通知自2020年9月1日起施行，有效期5年。此前規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行中遇到法律、法規(guī)、規(guī)章及上級(jí)政策文件有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
附件：1.梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
2.梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)
梅州市醫(yī)療保障局
2020年8月14日
附件1：
梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
附件2：
梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)
政策解讀：《梅州市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障有關(guān)政策的通知》解讀
