政策原文：梅州市醫(yī)療保障局 梅州市衛(wèi)生健康局 梅州市財政局 關于印發(fā)《梅州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》的通知
《梅州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用
結算辦法》解讀
一、制定背景
為貫徹落實國家和省關于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，進一步優(yōu)化醫(yī)療保險支付機制，維護參保人的基本醫(yī)療權益，根據(jù)《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號）等文件精神，市醫(yī)療保障局聯(lián)合市衛(wèi)生健康局、市財政局制定了本辦法。
二、主要內容
本辦法共十三章六十七條，包括總則、病種分值付費總額預算、病種目錄庫、病種分值確定、病種分值調節(jié)、按床日分值付費、病種分值醫(yī)療機構系數(shù)、病種分值費用月度結算、病種分值費用年度清算、結余留用和超支分擔、其他結算方式、監(jiān)督管理、附則等方面內容。綜合考慮了定點醫(yī)療機構的級別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣⒉》N結構等因素，同時，還統(tǒng)籌兼顧了支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展、促進醫(yī)共體建設、衛(wèi)生強基工程以及高水平醫(yī)院發(fā)展等方面，進一步推動了分級診療制度的落實。
?。ㄒ唬┟鞔_結算辦法的適用范圍。結算辦法適用于本市基本醫(yī)療保險參保人員在市內醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本市醫(yī)療保險有關規(guī)定，屬于個人支付的由定點醫(yī)療機構向參保人收取，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜挠啥c醫(yī)療機構記賬，醫(yī)保經辦機構按醫(yī)保服務協(xié)議與定點醫(yī)療機構進行結算。參保人在定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用按醫(yī)療保障有關規(guī)定執(zhí)行，其待遇不受結算方式的影響。
?。ǘ┟鞔_主要醫(yī)保結算方式。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，合理編制醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A算，將總額預算指標細化到門診、住院、床日付費等各種支付方式。采用住院以按病種分值付費為主，門診以按項目、按總額預算管理下的人頭付費為輔的復合式支付方式，由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構“月預結算，年度清算”。
?。ㄈ┟鞔_醫(yī)療費用的具體結算方式。一是住院醫(yī)療費用主要實行按病種分值付費，明確年度住院付費總額、本地病種分值付費目錄庫、醫(yī)療機構系數(shù)等要素的制定原則以及清算規(guī)則、超支分擔規(guī)則。二是對國家談判藥品的費用按規(guī)定單獨核算保障，確保各醫(yī)療機構不因費用總額控制影響國家談判藥品的落地使用。
?。ㄋ模┟鞔_醫(yī)療費用結算的管理。一是建立月預結算、預付金、服務質量保證金制度，并明確相應管理要求；二是明確醫(yī)療費用結算周期；三是設置醫(yī)療機構系數(shù)調節(jié)，明確醫(yī)療機構加成和扣減系數(shù)、激勵醫(yī)療機構合理控費；四是明確上傳醫(yī)療保障基金結算清單、監(jiān)督管理、基金分賬核算的規(guī)定。
