政策原文：關(guān)于印發(fā)《梅州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》的通知
《梅州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》解讀
一、什么是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)？
本辦法所稱的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”），是指為長(zhǎng)期重度失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。
二、哪些人可以參保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)？
本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱“職工參保人員”）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱“居民參保人員”），同步參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。梅州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度自2025年7月1日起實(shí)施，2025年先行覆蓋職工參保人員，自2026年1月起擴(kuò)大覆蓋至居民參保人員。
三、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資方式是什么？
（一）在職/靈活就業(yè)人員/領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員：以當(dāng)期職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)為準(zhǔn)，繳費(fèi)費(fèi)率0.5%。其中單位承擔(dān)0.4%（從職工醫(yī)保單位繳費(fèi)金額中劃出），個(gè)人承擔(dān)0.1%（從職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)金額中劃出，劃出部分不再計(jì)入個(gè)人賬戶）。
?。ǘ├U滿醫(yī)保年限的退休人員：以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)（無養(yǎng)老金的，按上年度全市平均養(yǎng)老金為基數(shù)），繳費(fèi)費(fèi)率0.1%，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，劃出部分不再計(jì)入個(gè)人賬戶。
?。ㄈ┪蠢U滿醫(yī)保年限的退休人員：以職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)為準(zhǔn)，繳費(fèi)費(fèi)率0.4%，從個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。
?。ㄋ模┚用駞⒈Ｈ藛T：2026年起從居民醫(yī)保繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn)，參保人不另外繳費(fèi)。
四、享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇需滿足哪些條件？
參保人員經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上且在本市居住的，經(jīng)評(píng)估符合國(guó)家規(guī)定的重度失能人員等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的，可享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。
五、失能等級(jí)評(píng)估的流程和費(fèi)用如何規(guī)定？
（一）評(píng)估流程：提交申請(qǐng)→受理審核→現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估→結(jié)論公示→享受待遇。
?。ǘ┰u(píng)估費(fèi)用失能等級(jí)評(píng)估費(fèi)用實(shí)行共擔(dān)制度，每人次200元，由申請(qǐng)人預(yù)繳后按以下比例分擔(dān)：
1.初評(píng)（含6個(gè)月后重新評(píng)估）通過的由基金全額承擔(dān)；未通過的由基金與參保人員各承擔(dān)50%。
2.復(fù)評(píng)通過的由初評(píng)機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)；復(fù)評(píng)未通過的由參保人員全額承擔(dān)。
3.有效期屆滿前重新評(píng)估的（有效期2年）由基金全額承擔(dān)。
4.評(píng)估過程因評(píng)估機(jī)構(gòu)或評(píng)估人員個(gè)人原因造成中斷的，由評(píng)估機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。
5.因申請(qǐng)人提交虛假資料及信息導(dǎo)致評(píng)估終止的，當(dāng)次評(píng)估費(fèi)用由參保人員全額承擔(dān)。
六、哪些情況的評(píng)估申請(qǐng)將不予受理？
?。ㄒ唬┪磪⒓颖臼虚L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的；
?。ǘ┎环洗鱿硎軛l件的；
?。ㄈ┥陥?bào)材料不全或提供虛假材料的；
?。ㄋ模┗加屑毙柚委煹母鞣N危重疾病，病情不穩(wěn)定的；
?。ㄎ澹┥暾?qǐng)?jiān)u估時(shí)處于醫(yī)保中斷繳費(fèi)或醫(yī)保待遇等待期的；
?。┚嗌洗卧u(píng)估結(jié)論作出未滿6個(gè)月的；
?。ㄆ撸﹨⒈Ｈ藛T在市外居住的；
?。ò耍┦е牵ㄈ粘Ｉ罨顒?dòng)能力完好）或患有重度精神類疾病的；
?。ň牛┢渌L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)不予受理評(píng)估申請(qǐng)的情形。
七、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供哪些護(hù)理服務(wù)方式及相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)？
失能參保人員可根據(jù)服務(wù)需求自主選擇一種服務(wù)方式，簽訂服務(wù)協(xié)議后享受以下護(hù)理服務(wù)及相應(yīng)待遇：
?。ㄒ唬┚蛹易o(hù)理服務(wù)：由定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)派專業(yè)人員上門提供生活照料及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，適合希望在家庭環(huán)境中接受照護(hù)的失能人員。
1.職工參保人：每月不超過25小時(shí)，70元/小時(shí)，報(bào)銷75%（每周至少3次，每次至少1小時(shí)）。
2.居民參保人：每月不超過20小時(shí)，70元/小時(shí)，報(bào)銷75%（每周至少2次，每次至少1小時(shí)）。
（二）機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)：參保人員可入住定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，接受全日生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，適合對(duì)專業(yè)護(hù)理環(huán)境和全面護(hù)理服務(wù)有需求的失能人員。
1.職工參保人：報(bào)銷70%，每月限額2000元。
2.居民參保人：報(bào)銷70%，每月限額1500元。
八、哪些費(fèi)用不納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍？
?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金支付的；
?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）非本市定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；
（五）不屬于基本護(hù)理服務(wù)費(fèi)用；
?。┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。
九、什么情況下會(huì)停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇？
?。ㄒ唬╅L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受人員死亡的；
?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期內(nèi)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇同步停止；
（三）在享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇期間，經(jīng)重新評(píng)估認(rèn)定不符合享受條件的，自重新作出評(píng)估結(jié)論次日起停止享受。
十、案例說明
案例1：張先生，65歲，職工醫(yī)保退休人員，因腦梗后遺癥導(dǎo)致重度失能已持續(xù)8個(gè)月。于2025年7月1日向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)失能等級(jí)評(píng)估并被確定為重度失能人員，獲得評(píng)估結(jié)論書及護(hù)理服務(wù)建議；根據(jù)自身情況，張先生選擇入住市內(nèi)A護(hù)理機(jī)構(gòu)（每月護(hù)理費(fèi)為4000元）。
按照職工參保人機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)，其符合規(guī)定的護(hù)理費(fèi)用按70%比例報(bào)銷（即4000元/月×70%=2800元/月），基金支付每月限額為2000元，張先生只需負(fù)擔(dān)2000元。
案例2：李阿姨，70歲，居民醫(yī)保參保人，因患阿爾茨海默病導(dǎo)致失能已持續(xù)6個(gè)月。于2026年1月1日向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)失能等級(jí)評(píng)估并被確定為重度失能人員，獲得評(píng)估結(jié)論書及護(hù)理服務(wù)建議；根據(jù)自身情況，李阿姨選擇由B機(jī)構(gòu)提供居家護(hù)理服務(wù)（每周上門2次，每次1小時(shí)，每月共20小時(shí)）。根據(jù)試行辦法中居民參保人居家護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)，其符合規(guī)定的護(hù)理費(fèi)用按70%比例報(bào)銷，即70元/小時(shí)×20小時(shí)×75%=1050元/月，個(gè)人承擔(dān)部分由參保人個(gè)人與定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
