一、事故基本情況
2020年11月24日凌晨4時(shí)50分左右，梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司制磚車間發(fā)生一起磚坯軌道窯車內(nèi)夾傷工人，造成一名工人死亡的事故。
事故發(fā)生后，梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司相關(guān)人員及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)做好事故救援工作和事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話和110報(bào)警電話，并上報(bào)屬地梅南鎮(zhèn)人民政府。梅南派出所接到報(bào)警后，迅速派出民警與梅南鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，11月24日上午由梅南鎮(zhèn)人民政府將該起事故情況上報(bào)區(qū)委、區(qū)政府。接報(bào)后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，迅速組織相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，做好應(yīng)急救援和善后處理等相關(guān)工作。同時(shí)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)政府成立了梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司“11·24”機(jī)械傷害事故調(diào)查組，成員由區(qū)紀(jì)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)應(yīng)急管理局、梅南鎮(zhèn)人民政府、區(qū)公安分局治安大隊(duì)和梅南派出所等單位人員組成。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查，詢問(wèn)事故現(xiàn)場(chǎng)人員和事故單位主要負(fù)責(zé)人，了解事故發(fā)生的有關(guān)情況。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及存在的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施和整改建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
二、事故發(fā)生單位概況
?。ㄒ唬┦鹿蕟挝?/strong>：梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司，成立于2019年1月7日，公司類型是有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），公司法定代表人：俞×方，公司地點(diǎn)位于梅州市梅縣區(qū)梅南鎮(zhèn)下村黃坑口，注冊(cè)資本為人民幣叁佰萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：制造、銷售：燒結(jié)煤矸石磚、燒結(jié)粉煤灰磚、燒結(jié)硅藻土磚、蒸壓磚、蒸養(yǎng)磚等。公司持有原梅州市工商行政管理局梅縣分局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441409MA52QQGJ80；持有《廣東省企業(yè)投資項(xiàng)目備案證》（項(xiàng)目代碼：2018-441421-30-03-819523）；持有梅州市生態(tài)環(huán)境局頒發(fā)的《排污許可證》（證書(shū)編號(hào)：91441403MA52QQGJ80001V）等有效證件。
（二）事故地點(diǎn)
梅州市梅縣區(qū)梅南鎮(zhèn)下村黃坑口憶興建材有限公司磚坯窯車調(diào)運(yùn)區(qū)內(nèi)。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
2020年11月24日梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司混料、攪拌操作工王×珍（死者）在公司上夜班（夜班時(shí)間為凌晨0時(shí)到早上8時(shí)），凌晨4時(shí)50分左右王×珍離開(kāi)工作崗位，到磚坯軌道窯車調(diào)運(yùn)區(qū)前后兩節(jié)磚坯軌道窯車連接之間的空隙橫向跨越時(shí)，被運(yùn)行的磚坯軌道窯車夾傷昏迷，失去意識(shí)。
?。ǘ?yīng)急救援情況
事故發(fā)生時(shí)，軌道窯車操作工朱×同正在用遙控器將三節(jié)裝好機(jī)制磚半成品的磚坯軌道窯車往磚窯方向運(yùn)送，由于磚坯軌道窯車裝好機(jī)制磚后約1.7米高，存在視覺(jué)盲區(qū)，朱×同沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有其他人橫向跨越軌道，當(dāng)朱×同發(fā)現(xiàn)兩節(jié)磚坯軌道窯車連接之間夾到一名工人后，立刻關(guān)停磚坯軌道窯車運(yùn)行開(kāi)關(guān)，并大聲呼喚在場(chǎng)內(nèi)其他崗位工作的兩名工友過(guò)來(lái)施救，然后啟動(dòng)磚坯軌道窯車運(yùn)行開(kāi)關(guān)，松開(kāi)前后兩節(jié)磚坯軌道窯車連接處，把被磚坯軌道窯車夾傷致昏迷的王×珍慢慢放下。同時(shí)，到場(chǎng)的工人打電話給公司法人俞×方報(bào)告相關(guān)情況，并到廠區(qū)宿舍叫醒正在休息的安全管理員陳×興，陳×興和俞×方先后撥打“120”急救電話和“110”報(bào)警電話，俞×方同時(shí)向?qū)俚孛纺湘?zhèn)人民政府報(bào)告事故相關(guān)情況。“120”的急救醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng)后，馬上對(duì)傷者王×珍展開(kāi)搶救，搶救約半小時(shí)后，醫(yī)生確認(rèn)其搶救無(wú)效死亡。
（三）善后處理情況
事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)指示市公安局梅縣區(qū)分局、區(qū)應(yīng)急管理局、梅南鎮(zhèn)人民政府、梅南派出所等單位立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查了解。同時(shí)，梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司主動(dòng)履行社會(huì)責(zé)任，與事故遇難者家屬進(jìn)行積極的協(xié)商處理，簽訂了賠償協(xié)議書(shū)，善后工作得到妥善處理，家屬情緒穩(wěn)定。
四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）人員傷亡情況
王×珍，女，54歲，四川省南充市高坪區(qū)勝觀鎮(zhèn)人，身份證號(hào)碼：51292119××××××2266。
?。ǘ┙?jīng)濟(jì)損失情況
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失108.8萬(wàn)元。
五、事故原因和性質(zhì)
事故發(fā)生后，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄和各有關(guān)單位提供的相關(guān)資料以及查詢相關(guān)法律法規(guī)等綜合分析如下：
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梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司混料、攪拌操作工王×珍，安全意識(shí)淡薄，擅自離開(kāi)工作崗位，忽視安全，橫向跨越磚坯窯車軌道，被正在運(yùn)行中的磚坯軌道窯車夾傷致死，是導(dǎo)致此次機(jī)械傷害事故發(fā)生的直接原因。
?。ǘ╅g接原因
1、梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司，主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，是事故發(fā)生的間接原因。
2、梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司主要負(fù)責(zé)人俞×方，作為該公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》賦予的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因。
3、梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司安全管理員陳×興，作為該安全生產(chǎn)管理人員，未充分履行職責(zé)；未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所的危險(xiǎn)行為，是事故發(fā)生的間接原因。
4、梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司工人朱×同，安全意識(shí)淡薄，在未確保安全的情況下啟動(dòng)磚坯軌道窯車，是造成事故發(fā)生的間接原因。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司“11·24”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議
?。ㄒ唬?/strong>梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司混料、攪拌操作工王×珍：安全意識(shí)淡薄，擅自離開(kāi)工作崗位，忽視安全，橫向跨越磚坯窯車軌道，被正在運(yùn)行中的窯車夾傷致死，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
?。ǘ┟分菔忻房h區(qū)憶興建材有限公司：主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條、第三十八條相關(guān)規(guī)定，建議應(yīng)急管理部門按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定對(duì)梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司依法作出行政處罰。
（三）梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司主要負(fù)責(zé)人俞×方：作為該公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》賦予的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司主要負(fù)責(zé)人俞×方違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條相關(guān)規(guī)定，建議應(yīng)急管理部門按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條相關(guān)規(guī)定對(duì)梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司主要負(fù)責(zé)人俞×方依法作出行政處罰。
（四）梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司安全管理員陳×興，作為該安全生產(chǎn)管理人員，未充分履行職責(zé)；未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所的危險(xiǎn)行為，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司按相關(guān)規(guī)定對(duì)梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司安全管理員陳×興作出處理。
（五）梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司工人朱×同，安全意識(shí)淡薄，在未確保安全的情況下啟動(dòng)磚坯軌道窯車，是否涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法進(jìn)行查處。
七、事故的防范和整改措施
?。ㄒ唬?/strong>梅州市梅縣區(qū)憶興建材有限公司，應(yīng)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；進(jìn)一步明確崗位職責(zé)；組織制定和完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，堅(jiān)決守住安全生產(chǎn)底線，堅(jiān)持源頭管控、精準(zhǔn)治理，筑牢防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的人民防線。
（二）梅南鎮(zhèn)人民政府，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”及“屬地管理原則”的要求，要落實(shí)村（居）委安委會(huì)“雙主任”制度，督促各村（居）委落實(shí)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理的相關(guān)工作，認(rèn)真開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)安全隱患排查整治工作，特別是對(duì)重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)行業(yè)一定要加強(qiáng)督查。
（三）區(qū)相關(guān)部門，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求,在全區(qū)范圍內(nèi)組織開(kāi)展相關(guān)企業(yè)的專項(xiàng)整治工作，督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。
