近日，省人力資源和社會保障廳印發(fā)了《廣東省工傷保險(xiǎn)待遇審核支付有關(guān)問題的規(guī)定》（粵人社規(guī)〔2021〕33號,以下簡稱《規(guī)定》）。現(xiàn)將《規(guī)定》有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、為什么要制定《規(guī)定》？
2019年7月1日全省工傷保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌后，《廣東省工傷保險(xiǎn)基金省級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)規(guī)程》對全省的工傷保險(xiǎn)待遇核付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范。但在實(shí)踐中受參保時(shí)間、本人工資、繳費(fèi)時(shí)間等因素影響，形成較為復(fù)雜的待遇核定情形，需要對此明確并統(tǒng)一尺度，減少行政爭議和維護(hù)社會公平。為此，省人力資源和社會保障廳堅(jiān)持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，深入調(diào)研和廣泛聽取意見，在梳理了近年已結(jié)案的工傷保險(xiǎn)待遇行政爭議案件、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦審計(jì)整改問題、實(shí)踐中的不規(guī)范經(jīng)辦行為等問題的基礎(chǔ)上，對工傷保險(xiǎn)待遇審核支付中的26個(gè)問題進(jìn)行明確和規(guī)范，形成了《規(guī)定》。
二、對不規(guī)范參保繳費(fèi)的待遇核付，《規(guī)定》有哪些規(guī)定？
針對實(shí)踐中的不規(guī)范參保繳費(fèi)引發(fā)的待遇支付爭議，《規(guī)定》明確：一是對職業(yè)病工傷職工，明確待遇審核支付的關(guān)鍵點(diǎn)為職業(yè)病危害接觸史期間依法參保繳費(fèi)，從而切實(shí)保障患職業(yè)病工傷職工的合法權(quán)益。二是對少報(bào)工資的，明確用人單位依法補(bǔ)繳后，以新的繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)支付新發(fā)生的費(fèi)用，解決了計(jì)發(fā)基數(shù)不明的問題。三是對此前依法參保但死亡當(dāng)月未繳費(fèi)，或因客觀原因?qū)е率軅?dāng)月未繳費(fèi)的，明確補(bǔ)繳當(dāng)月保費(fèi)后，按規(guī)定支付工傷保險(xiǎn)待遇，解決了用人單位因操作不當(dāng)或客觀原因造成未繳保費(fèi)的待遇爭議，同時(shí)也能較好適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)與實(shí)踐要求。四是對假冒身份證明參保的，按照《廣東省社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》有關(guān)規(guī)定，明確不予核發(fā)待遇，防范道德風(fēng)險(xiǎn)。
三、在工傷保險(xiǎn)先行支付方面，《規(guī)定》作出了哪些規(guī)定？
先行支付是工傷保險(xiǎn)待遇支付管理的難點(diǎn)堵點(diǎn)。為此，《規(guī)定》明確：一是對先行支付業(yè)務(wù)的溯及時(shí)間，明確審核的關(guān)鍵點(diǎn)在于社會保險(xiǎn)法實(shí)施前后是否完成工傷認(rèn)定，以妥善解決政策銜接帶來的爭議問題。二是對少報(bào)工資的，明確用人單位不按規(guī)定向工傷職工補(bǔ)足待遇差額的，不予受理先行支付申請，防范出現(xiàn)用人單位將待遇支付責(zé)任全部推卸給基金的不良導(dǎo)向。三是對取得基金先行支付后又獲得第三人或用人單位賠付的，要求工傷職工退還第三人或用人單位應(yīng)支付且已支付的重合部分；拒不退還的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過從其以后待遇中扣減、行政追回、民事訴訟等方式追回，確保既不減損個(gè)人待遇權(quán)益，也避免基金流失風(fēng)險(xiǎn)。四是對用人單位墊付第三人應(yīng)支未支工傷醫(yī)療費(fèi)用的，明確按規(guī)定審核支付其墊付費(fèi)用，保障已履行及時(shí)救治責(zé)任的用人單位合法權(quán)益不受損。五是對先行支付后的追償，健全完善先行支付追償機(jī)制，明確追償具體程序，推動應(yīng)追盡追，化解經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)和基金風(fēng)險(xiǎn)。
四、在工傷醫(yī)療待遇核付方面，《規(guī)定》明確了哪些內(nèi)容？
在堅(jiān)持“目錄管理、協(xié)議管理、傷病分離”的原則下，結(jié)合經(jīng)辦實(shí)踐，《規(guī)定》明確：一是明確不予納入基金支付范圍的四類情形，既明確了各方責(zé)任，同時(shí)也保護(hù)工傷保險(xiǎn)基金安全，確保將有限基金發(fā)揮最大效用。二是對據(jù)實(shí)列支的醫(yī)療、康復(fù)等費(fèi)用和按月支付的傷殘津貼等長期待遇，明確不得改為一次性支付，避免因保障不足引發(fā)的社會風(fēng)險(xiǎn)，并有效堵塞騙保漏洞風(fēng)險(xiǎn)。三是對治療傷與病、因先天性疾病且經(jīng)搶救無效死亡被認(rèn)定工傷或傷情需要使用血液的，明確在工傷治療時(shí)對既往史疾病控制性的診療檢查等費(fèi)用、治療先天性疾病的診療費(fèi)用和救治所需的血液費(fèi)用，應(yīng)按規(guī)定審核支付，以合理保障工傷醫(yī)療救治權(quán)益。四是對異地就醫(yī)的，明確按照我省目錄規(guī)定和就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格審核省外異地就醫(yī)費(fèi)用，以適應(yīng)并兼顧省內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)已統(tǒng)一和跨省標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一的客觀實(shí)際。五是對聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的適用期限，明確工傷發(fā)生之日起的兩年作為是否開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的分割點(diǎn)，從而切實(shí)提高工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率，有利于破解“墊資跑腿”難題，也降低經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“零報(bào)”審核風(fēng)險(xiǎn)。
五、在防范工傷保險(xiǎn)待遇核付風(fēng)險(xiǎn)方面，《規(guī)定》提出了哪些措施？
為規(guī)范工傷保險(xiǎn)待遇審核支付工作，《規(guī)定》明確：一是對領(lǐng)取待遇資格的確認(rèn)，要求社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展多層級、跨部門、跨險(xiǎn)種的數(shù)據(jù)比對，并明確數(shù)據(jù)比對流程，有效防范重復(fù)領(lǐng)取待遇風(fēng)險(xiǎn)。二是對多發(fā)錯發(fā)工傷保險(xiǎn)待遇的，明確社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取商請代發(fā)金融機(jī)構(gòu)協(xié)助扣回、協(xié)議分期還款、按規(guī)定從其相關(guān)待遇中按一定比例逐月抵扣等措施追回，既能夠維護(hù)基金安全，又不會對權(quán)益人基本生活造成沖擊。三是對工傷保險(xiǎn)待遇的發(fā)放介質(zhì)和方式，強(qiáng)調(diào)工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)通過社會保障卡直接發(fā)放到工傷職工或供養(yǎng)親屬，同時(shí)對用人單位墊付和相關(guān)權(quán)益人未達(dá)成共識的特殊發(fā)放情形進(jìn)行明確，既落實(shí)了依法發(fā)放待遇，又體現(xiàn)了以人為本的理念，此外貫徹了社會保障卡在工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)用的工作要求。四是對實(shí)行告知承諾的業(yè)務(wù)事項(xiàng)，明確社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過數(shù)據(jù)比對、函調(diào)和稽查等方式進(jìn)行核查，并按規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒，推動形成告知承諾制的閉環(huán)管理。五是完善規(guī)范核定結(jié)果的告知程序，避免因程序不當(dāng)或瑕疵導(dǎo)致的行政爭議。
六、《規(guī)定》還對哪些常見的待遇支付問題作出了明確？
對逾期提出工傷認(rèn)定申請、申請待遇當(dāng)月停保等較為常見的待遇支付情形，《規(guī)定》明確：一是對超出規(guī)定時(shí)間提出工傷認(rèn)定申請的，明確不審核支付由參保單位支付提出申請之日前發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)，以與未參保單位支付全部工傷保險(xiǎn)待遇的規(guī)定進(jìn)行適度區(qū)分，既體現(xiàn)了基金分散用人單位工傷風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)本義，也對用人單位拖延申請的不規(guī)范行為作出了適當(dāng)懲戒。二是對此前依法參保，之后依法解除、終止勞動合同或用人單位依法解散、被撤銷等客觀原因?qū)е鹿毠ど暾埓霎?dāng)月停保的，明確應(yīng)審核支付其工傷待遇，保障個(gè)人權(quán)益不受影響。同時(shí)，對違反規(guī)定停保的，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)告知稅務(wù)部門，防范投機(jī)性參保停保行為。三是對已領(lǐng)取一次性傷殘補(bǔ)助金的工傷職工傷情發(fā)生變化，經(jīng)勞動能力鑒定傷殘等級晉升的，明確不再審核其一次性傷殘補(bǔ)助金待遇項(xiàng)目，避免誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。
原文鏈接：廣東省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)《廣東省工傷保險(xiǎn)待遇審核支付有關(guān)問題的規(guī)定》的通知
