用人單位（蓋章）： 梅州市XX公司 是否工程項目： 是□ 否□ |
職工姓名 | 張三 | 身份證號碼 | 4414XX19XXXXXXXXXX |
傷（亡）時間 | 2019年X月X日 | 聯(lián)系電話 | XXXXXXX |
聯(lián)系地址 | 填寫現(xiàn)今所居住的地址 | 郵政編碼 | XXXXXX |
個人銀行賬號信息 | □個人金融社?？ㄙ~號（系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)，不需提供） |
□其他 賬號 | 銀行 | _______XX__銀行 _____XX______支行（分行） |
戶名 | 張三 |
賬號 | XXXXXXXXXX |
單位名稱 | 梅州市XX公司 |
經(jīng)辦人姓名 | 李四 | 經(jīng)辦人電話 | XXXXXXX |
聯(lián)系地址 | 填寫單位地址 | 郵政編碼 | XXXXXX |
單位銀行賬號信息 | □社會保險銀行賬號（系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)，不需提供） |
□其他 賬號 | 銀行名稱 | _____XX______銀行 ______XX_____支行（分行） |
賬戶戶名 | 梅州市XX公司 |
銀行賬號 | XXXXXXXXX |
首次申請 | □經(jīng)勞動能力鑒定未達(dá)到傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)或未發(fā)現(xiàn)殘疾不做勞動能力鑒定 | 非首次申請 | □舊傷復(fù)發(fā)待遇申請 |
□經(jīng)勞動能力鑒定達(dá)到傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn) | □離職待遇申請（享受基本養(yǎng)老保險待遇或死亡情形除外） |
□工亡待遇申請 | □殘退后死亡待遇申請 |
□其他_________________ | □其他_________________ |
職工或其近親屬簽名（按指?。?/p> 年 月 日 | 職工或其近親屬簽名（按指?。?/p> 年 月 日 |
