姓名 |
| 性別 |
| 身份證號(hào)/ 社會(huì)保障號(hào)碼 |
|
聯(lián)系電話 |
| 單位名稱(chēng) |
|
戶籍所在地 | ＿＿?。撸呤校撸邊^(qū)（縣）＿＿鎮(zhèn)（街）＿＿（所屬村居＿＿） |
常住地地址 | ＿＿?。撸呤校撸邊^(qū)（縣）＿＿鎮(zhèn)（街）＿＿（所屬村居＿＿） |
失業(yè)原因 | □（1）依照《勞動(dòng)合同法》第四十四條第一項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)規(guī)定終止勞動(dòng)合同
□（2）用人單位依照《勞動(dòng)合同法》第三十九條、第四十條、第四十一條規(guī)定解除勞動(dòng)合同
□（3）用人單位依照《勞動(dòng)合同法》第三十六條規(guī)定向勞動(dòng)者提出解除勞動(dòng)合同并與勞動(dòng)者協(xié)商一致解除勞動(dòng)合同
□（4）用人單位提出解除聘用合同或者被用人單位辭退、除名、開(kāi)除
□（5）勞動(dòng)者本人依照《勞動(dòng)合同法》第三十八條規(guī)定解除勞動(dòng)合同 |
|
|
|
申請(qǐng)待遇類(lèi)型 | □失業(yè)保險(xiǎn)金（以及求職補(bǔ)貼）
□女性失業(yè)期間生育補(bǔ)貼 □外省籍人員一次性失業(yè)保險(xiǎn)金
□職業(yè)技能鑒定補(bǔ)貼 □穩(wěn)定就業(yè)一次性領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金
□失業(yè)死亡待遇 □自主創(chuàng)業(yè)一次性領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金 |
社會(huì)保障卡金融賬號(hào)/其他銀行賬號(hào) |
|
支付銀行名稱(chēng) |
| 賬戶名稱(chēng) |
|
□ 是否曾在本統(tǒng)籌區(qū)外參加失業(yè)保險(xiǎn)且未辦理失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移 |
業(yè)務(wù)辦理完結(jié)后，請(qǐng)選擇核定結(jié)果的送達(dá)方式： □即時(shí)辦結(jié)，當(dāng)場(chǎng)告知：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□短信，手機(jī)號(hào)碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□電子郵寄，郵箱(e-mail)地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□申領(lǐng)所在市使用的網(wǎng)辦渠道：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申請(qǐng)人簽名： 申請(qǐng)日期： |
請(qǐng)認(rèn)真閱讀《失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)告知承諾書(shū)》后在此頁(yè)簽名：
承諾內(nèi)容：本人已認(rèn)真閱讀《失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)告知承諾書(shū)》及相關(guān)規(guī)定，對(duì)失業(yè)保險(xiǎn)公共服務(wù)事項(xiàng)證明義務(wù)和辦理?xiàng)l件已充分知曉，并有求職意愿。在此本人鄭重承諾，已經(jīng)符合本業(yè)務(wù)辦理?xiàng)l件，填報(bào)和提交的所有信息均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，并授權(quán)同意經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)稅務(wù)、公安、法院等部門(mén)、機(jī)構(gòu)、企業(yè)查詢與承諾相關(guān)的個(gè)人信息，用于核實(shí)承諾內(nèi)容的真實(shí)性。如本人存在冒領(lǐng)、多領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多發(fā)錯(cuò)發(fā)失業(yè)保險(xiǎn)待遇的，將按要求退回相關(guān)失業(yè)保險(xiǎn)待遇；逾期未退回的，同意社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知相關(guān)銀行從本人領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇的銀行賬戶中直接扣回相應(yīng)金額。
承諾人（簽名）： 日期： |
