醫(yī)療保障基金使用關(guān)系廣大群眾切身利益。為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理，保障基金安全，2月19日，國(guó)務(wù)院公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》），自2021年5月1日起施行。
1《條例》的出臺(tái)背景
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。2020年2月頒布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)。2020年6月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》要求，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法。制定專門行政法規(guī)，以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問題，是十分必要的。
2《條例》的主要內(nèi)容
《條例》共五章50條，包括總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、附則等方面。
一是明確醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理原則。《條例》以“保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益”為根本目的，明確醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持合法、安全、公開、便民原則，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，為人民群眾提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)。
二是強(qiáng)化基金使用相關(guān)主體職責(zé)。《條例》規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員醫(yī)療保障基金使用行為，明確各相關(guān)主體職責(zé)。
三是構(gòu)建系統(tǒng)的基金使用監(jiān)督管理體制機(jī)制。《條例》構(gòu)建行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制；建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門共同發(fā)力的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制；在醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)建立以行政監(jiān)管為主、協(xié)議管理協(xié)同的監(jiān)管機(jī)制。
四是細(xì)化法律責(zé)任，加大懲戒力度。一是對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、罰款、給予處分。二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般違法行為，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù);對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反管理制度的，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、罰款；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保的，責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格；造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予從業(yè)限制、處分。三是個(gè)人違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、罰款。四是侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，責(zé)令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫(yī)療保障等行政部門工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。
3《條例》的重大意義
（一）正式開啟了醫(yī)?；鸸芾淼姆ㄖ沃T。
我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域的法制建設(shè)滯后，長(zhǎng)期停留在依靠從中央到地方各級(jí)政府的政策性文件為依據(jù)實(shí)施的狀態(tài)，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管更是缺乏具體政策規(guī)制?！稐l例》的頒布與實(shí)施，改變了醫(yī)?；鸨O(jiān)管無(wú)法可依的被動(dòng)局面，也為整個(gè)醫(yī)保制度步入法治化軌道奠定了第一塊基石。
（二）指導(dǎo)基金正確使用，范圍明確且強(qiáng)調(diào)規(guī)范合法。
正確使用醫(yī)療保障基金，有章可循、有據(jù)可查，是保障基金使用行為合規(guī)合法，有效減少基金濫用、實(shí)施科學(xué)監(jiān)管的基礎(chǔ)性工作?！稐l例》明確規(guī)定，由國(guó)家醫(yī)療保障局依法組織制定醫(yī)療保障基金支付范圍，要求各級(jí)政府依法依規(guī)補(bǔ)充制定醫(yī)療保障基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。《條例》在強(qiáng)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)的同時(shí)，在經(jīng)辦工作協(xié)商機(jī)制建設(shè)、經(jīng)辦活動(dòng)信息公開方式等方面，也有具體要求。《條例》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、內(nèi)部管理考核、財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)公開等，都給出了具體的可操作指南?！稐l例》明確界定了醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的何種行為屬于違法，劃清了不能觸碰的“紅線”。
（三）清晰各方法律責(zé)任，處分明確且確保懲罰有效。
建立處分明確、懲罰有效的法律責(zé)任制度，是確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行的有力手段?！稐l例》明確了醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不作為和違法行為的處罰方式和處罰力度。如騙取醫(yī)療保障基金支出的，不僅由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，還要處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。《條例》對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)療保障基金過(guò)程中的違法違規(guī)行為，如機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療保障基金管理制度不規(guī)范、相關(guān)人員違法違規(guī)、機(jī)構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失、機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出，都規(guī)定了非常清晰、嚴(yán)厲的定性處分和定量處罰，如解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格證、5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)等，對(duì)于造成醫(yī)療保障基金損失的，不僅責(zé)令退回，還規(guī)定了罰款。《條例》對(duì)于參保個(gè)人違法違規(guī)行為也明確了法律責(zé)任，如對(duì)于將醫(yī)療保障憑證借予他人使用、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙保行為，給予責(zé)令退回醫(yī)療保障基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。對(duì)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門的不作為和違法行為，《條例》同時(shí)規(guī)定要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理?？傊?，《條例》對(duì)醫(yī)療保障各方主體均規(guī)定了清晰明確的法律責(zé)任和有效的處罰方式，做到了違法必處罰。
《條例》的出臺(tái)，從過(guò)去以打、堵、懲為主，到更加注重防、引、疏，體現(xiàn)的是法律制度的價(jià)值引導(dǎo)，為全民在醫(yī)療保障領(lǐng)域依法、知法、守法、護(hù)法提供了重要依據(jù)和根本遵循，對(duì)引導(dǎo)形成全民自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩己蔑L(fēng)尚具有深遠(yuǎn)影響。
