一、文件制訂背景和依據(jù)
（一）背景。
我市轉診和異地就醫(yī)制度已經(jīng)不能適應分級診療、異地醫(yī)療費用監(jiān)管等新形勢發(fā)展需求，《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省社會保險基金管理局關于進一步規(guī)范我省異地就醫(yī)直接結算備案工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2019〕613號）、《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險省內異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕4號）等文件出臺后，需進一步完善我市轉診和異地就醫(yī)管理制度，促進落實分級診療制度、優(yōu)化異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算服務和零星醫(yī)療費報銷等管理，規(guī)范政策制度。
（二）主要依據(jù)。
1.《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）
2.《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）
3.《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省社會保險基金管理局關于進一步規(guī)范我省異地就醫(yī)直接結算備案工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2019〕613號）
二、主要內容
《辦法》分為六部分，分別為總則、醫(yī)療保險憑證、就醫(yī)管理、異地就醫(yī)管理、零星醫(yī)療費報銷管理和附則。
第一章 總則。主要是明確《辦法》的目的任務、對象范圍、基本原則、部門職責。
第二章 醫(yī)療保險憑證。主要介紹醫(yī)療保險憑證內容和醫(yī)療保險憑證功能。
第三章 就醫(yī)管理。主要規(guī)范參保人員就醫(yī)行為、定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為和門診就醫(yī)選點備案等內容。
第四章 異地就醫(yī)管理。主要規(guī)定異地就醫(yī)備案人員范圍、備案流程、備案有效期和異地就醫(yī)待遇等。
第五章 零星醫(yī)療費報銷管理。主要規(guī)定零星醫(yī)療費報銷范圍、報銷所需材料和其他相關內容。
第六章 附則。政策調整要求和文件有效期等。
三、新政策與原政策差異
本次就醫(yī)管理辦法修訂的主要內容如下：
（一）將急診和搶救門診費用納入報銷。落實廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法要求，將參保人在定點醫(yī)療機構住院前產生因病情危重的急診和搶救門診費用納入住院報銷；參保人在非定點醫(yī)療機構產生因病情危重急診和搶救門診費用按同等級醫(yī)療機構住院報銷比例報銷，進一步保障參保人就醫(yī)需求。
（二）實行門診就醫(yī)選點規(guī)則。根據(jù)省門診特定病種管理辦法精神，《辦法》修改為參保人員普通門診就醫(yī)應當選定1家指定的鎮(zhèn)（街道）基層定點醫(yī)療機構；未選定機構的，則按照參保人員參保所在鎮(zhèn)（街道）基層定點醫(yī)療機構進行普通門診就醫(yī)；經(jīng)審核確認需進行門診特定病種治療參保人員，須選定1至2家符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人門特治療的醫(yī)療機構。選點服務有利于患者對所擇點的定點醫(yī)療機構的診療及服務滿意度進行評價，促進醫(yī)療機構之間的良性競爭，提高醫(yī)療機構診療和健康管理水平。
（三）調整異地就醫(yī)管理內容。按照《廣東省醫(yī)療保障局廣東省社會保險基金管理局關于進一步規(guī)范我省異地就醫(yī)直接結算備案工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2019〕613號）增加異地急診備案事項，報銷待遇與轉診備案待遇一致；將自行外出市外就醫(yī)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人起付標準調整為1600元，基本醫(yī)療保險報銷比例調整為45%，大病保險報銷比例調整為55%。同時，將辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人在梅州市內就醫(yī)產生的費用調整為按異地就醫(yī)有關規(guī)定執(zhí)行。
(四)增加了線上異地備案的途徑。在原政策備案渠道基礎上增加了可通過國家醫(yī)保服務APP、粵省事、粵醫(yī)保等微信小程序進行備案，進一步實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務“指尖辦”“一次辦”的要求。
(五)規(guī)范零星醫(yī)療費用報銷管理。明確了零星醫(yī)療費用報銷所需材料，延長申請零星醫(yī)療費用報銷時長，自醫(yī)療費用票據(jù)上顯示的診療截止日期起1年內都可辦理；壓縮醫(yī)?；鹬Ц秾徍藭r長至20個工作日，進一步方便參保人員辦理零星醫(yī)療費用報銷，提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務水平。
