一、問：我市的職工醫(yī)保門診共濟(jì)的政策依據(jù)有哪些，何時(shí)開始執(zhí)行？
答：我市按照《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）文件精神，出臺《梅州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)梅州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》（梅市府辦〔2022〕13號），從2022年11月1日起實(shí)施。文件實(shí)施后，我市建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。
二、問：門診共濟(jì)是指共濟(jì)什么？
答：職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個(gè)人賬戶，就是個(gè)人醫(yī)?？ㄉ系慕痤~。
此次改革有兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在職工醫(yī)保參保人群范圍內(nèi)來實(shí)現(xiàn)共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是家庭共濟(jì)，針對醫(yī)保個(gè)人賬戶。以前的職工醫(yī)保參保人員的門診費(fèi)用，主要通過“個(gè)人賬戶”的支付方式來保障，現(xiàn)在是通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷來保障。簡單來說就是醫(yī)?；饘β毠めt(yī)保普通門診有了報(bào)銷，減輕了職工參保人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
而家庭共濟(jì)是指個(gè)人賬戶中的金額共濟(jì)使用，使用范圍從職工個(gè)人拓展到了參保人員本人及其近親屬。
三、問：醫(yī)保個(gè)人賬戶如何共濟(jì)給家人使用？
答：職工參保人員在為近親屬就醫(yī)結(jié)算時(shí)，通過出示“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP“親情賬戶”醫(yī)保電子憑證、提供戶口本復(fù)印件、個(gè)人承諾書等形式，代家庭成員支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
四、問：門診共濟(jì)政策中的普通門診統(tǒng)籌的保障對象和范圍？
答：門診共濟(jì)政策中的普通門診統(tǒng)籌保障的對象是參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，主要是保障職工醫(yī)保參保人員普通門診就醫(yī)費(fèi)用。
五、問：我市實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則后，職工醫(yī)保參保人的普通門診待遇如何？
答：職工參保人員在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，職工醫(yī)保普通門診待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例和封頂線如下：
值得注意的是，這個(gè)職工醫(yī)保普通門診的支付限額僅限于職工本人就醫(yī)使用。
六、問：參保人員住院期間可以享受普通門診待遇嗎？同時(shí)符合普通門診和門診特定病種就醫(yī)待遇的，該如何享受？
答：根據(jù)文件要求，參保人員在住院治療期間，不得重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人員門診就醫(yī)時(shí)，同時(shí)符合享受門診特定病種待遇和普通門診統(tǒng)籌待遇的，優(yōu)先享受門診特定病種待遇，不屬于門診特定病種支付范圍的可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
七、問：如何選點(diǎn)？
答： 職工醫(yī)保參保人員原則上選定1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定。參保人員未按規(guī)定辦理普通門診選點(diǎn)的，不能享受普通門診待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)行選點(diǎn)辦理。
選點(diǎn)的途徑：（一）線上選點(diǎn)服務(wù)。職工醫(yī)保參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可通過粵醫(yī)保小程序進(jìn)行線上選點(diǎn)服務(wù)。
（二）醫(yī)院窗口辦理。職工醫(yī)保參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理選點(diǎn)。參保人員攜社?？ɑ蛏矸葑C，填寫提交《職工醫(yī)保普通門診就醫(yī)選點(diǎn)登記表》辦理選點(diǎn)登記手續(xù)，成功提交選點(diǎn)登記后即時(shí)生效。
（三）經(jīng)辦窗口辦理。職工醫(yī)保參保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)符合異地備案條件的參保人員，可攜社?？ɑ蛏矸葑C，填寫提交《職工醫(yī)保普通門診就醫(yī)選點(diǎn)登記表》到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理選點(diǎn)登記手續(xù)，成功提交選點(diǎn)登記后即時(shí)生效。
八、問：選點(diǎn)后因居住地遷移需要變更選點(diǎn)，如何處理？
答：如參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請辦理變更選點(diǎn)手續(xù)。
九、問：普通門診就醫(yī)費(fèi)用如何報(bào)銷？
答：目前，我市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)都已開通，職工醫(yī)保參保人員在選點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時(shí)可實(shí)現(xiàn)直接報(bào)銷。已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案人員也同步開通門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。
