文件解讀：《梅州市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》解讀
關(guān)于印發(fā)《梅州市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》的通知
各縣（市、區(qū)）人民政府，市直各有關(guān)單位：
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《梅州市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
梅州市醫(yī)療保障局 梅州市民政局
梅州市財(cái)政局 梅州市衛(wèi)生健康局
梅州市鄉(xiāng)村振興局 梅州市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局
2023年12月25日
梅州市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療救助制度，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省民政廳 廣東省財(cái)政廳 廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì) 廣東省鄉(xiāng)村振興局 廣東省政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局關(guān)于印發(fā)〈廣東省醫(yī)療救助辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號）等法律法規(guī)和文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 本細(xì)則所稱醫(yī)療救助，是指對符合條件的醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予資助，對醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用予以支付，幫助其獲得基本醫(yī)療服務(wù)。
第三條 醫(yī)療救助工作遵循以下原則：
?。ㄒ唬┩凶〉拙€。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療救助對象醫(yī)療費(fèi)用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助方案，確保醫(yī)療救助對象獲得必需的基本醫(yī)療服務(wù)。
?。ǘ┙y(tǒng)籌銜接。強(qiáng)化政府主導(dǎo)，鼓勵(lì)多方參與，夯實(shí)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障，促進(jìn)慈善捐贈(zèng)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，實(shí)現(xiàn)政府救助與社會(huì)力量的高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng)。
?。ㄈ┕_公正。公開救助政策、工作程序、醫(yī)療救助對象以及實(shí)施情況，主動(dòng)接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。
?。ㄋ模└咝П憬?。優(yōu)化救助流程，簡化結(jié)算程序，加強(qiáng)信息化建設(shè)，增強(qiáng)救助時(shí)效性，使醫(yī)療救助對象及時(shí)得到有效救助。
第四條 市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施全市醫(yī)療救助工作，指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）落實(shí)相關(guān)醫(yī)療救助政策。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)具體實(shí)施本轄區(qū)的醫(yī)療救助工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按規(guī)定做好醫(yī)療救助經(jīng)辦工作。
民政部門負(fù)責(zé)做好特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、最低生活保障邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣家庭成員）、支出型困難家庭成員等對象的認(rèn)定和信息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集和撥付，并加強(qiáng)對資金管理和使用情況的監(jiān)督檢查。
鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口的認(rèn)定及信息共享工作。
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療。
政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享申請機(jī)制、審批機(jī)制和反饋機(jī)制，依托省數(shù)據(jù)資源“一網(wǎng)共享”平臺(tái)，為各數(shù)源部門的數(shù)據(jù)匯聚、用數(shù)部門的數(shù)據(jù)申請?zhí)峁┍匾募夹g(shù)支持。
其他部門根據(jù)職責(zé)做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。
第二章 醫(yī)療救助對象
第五條 醫(yī)療救助對象包括以下人員：
?。ㄒ唬┦杖胄歪t(yī)療救助對象。具體包括特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、低保邊緣家庭成員。
?。ǘ┲С鲂歪t(yī)療救助對象。即《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：
1.支出型困難家庭資格認(rèn)定之日前12個(gè)月在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到資格認(rèn)定當(dāng)年救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。
2.支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。
?。ㄈ┘{入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口。
?。ㄋ模┓伞⒎ㄒ?guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。
第三章 救助方式與標(biāo)準(zhǔn)
第六條 醫(yī)療救助包括資助參保、普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療救助和傾斜救助。
第七條 收入型醫(yī)療救助對象和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口參加梅州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）的，其個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助。參加非梅州市居民醫(yī)保的，不給予資助。
收入型醫(yī)療救助對象和支出型醫(yī)療救助對象在資格認(rèn)定后均可中途參加居民醫(yī)保。新增的收入型醫(yī)療救助對象在有關(guān)部門認(rèn)定其醫(yī)療救助對象資格前已經(jīng)參加當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不再資助參加當(dāng)年度居民醫(yī)保，按規(guī)定資助參加下一年度的居民醫(yī)保。
第八條 收入型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自有關(guān)部門認(rèn)定其醫(yī)療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，分別按照基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定支付。支出型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，參照已參加本市居民醫(yī)保核減基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等報(bào)銷金額后，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。
第九條 醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目參照國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條 醫(yī)療救助享受待遇年度與基本醫(yī)保年度保持一致。
第十一條 收入型醫(yī)療救助對象按以下標(biāo)準(zhǔn)予以救助：
?。ㄒ唬┨乩藛T、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童按100%的比例予以救助，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)年度最高救助限額。
?。ǘ┑捅ο蟆⒓{入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，普通門診按80%的比例予以救助；門診特定病種、住院按85%比例予以救助。門診和住院共用年度救助限額100000元。
（三）低保邊緣家庭成員普通門診、門診特定病種不設(shè)年度起付標(biāo)準(zhǔn)，按80%的比例予以救助；住院起付標(biāo)準(zhǔn)2000元，按85%比例予以救助。門診和住院共用年度救助限額100000元。
第十二條 支出型醫(yī)療救助對象年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)7000元（含門診和住院），按80%的比例予以救助，門診和住院共用年度最高救助限額80000元。
第十三條 對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障后，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然較重的，按下列標(biāo)準(zhǔn)予以傾斜救助：
（一）特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童按80%的比例予以救助，不設(shè)年度救助標(biāo)準(zhǔn)，年度最高救助限額40000元。
（二）低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭救助對象年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)3000元，救助比例為：3000至10000元的部分，按50%予以救助；10000至30000元的部分，按60%予以救助；30000元以上部分，按70%予以救助。年度最高救助限額30000元。
（三）支出型醫(yī)療救助對象年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)10000元，救助比例為：10000至30000元的部分，按50%予以救助；30000元以上部分，按60%予以救助，年度最高救助限額20000元。
第十四條 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員，按規(guī)定給予相應(yīng)醫(yī)療救助。對0至14周歲（含14周歲）患白血病和先天性心臟病兩類重大疾病的參保兒童，按原有救助方式與標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十五條 下列情形產(chǎn)生的費(fèi)用不納入醫(yī)療救助基金支付范圍：
?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的；
?。ㄎ澹w育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；
（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。
第四章 資金籌集和管理
第十六條 醫(yī)療救助資金來源主要包括：
（一）各級財(cái)政部門在公共預(yù)算（含用于社會(huì)福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調(diào)入公共預(yù)算部分）中安排的醫(yī)療救助資金；
（二）上級財(cái)政補(bǔ)助資金；
?。ㄈ┥鐣?huì)各界捐贈(zèng)用于醫(yī)療救助的資金；
（四）醫(yī)療救助基金形成的利息收入；
?。ㄎ澹┌匆?guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。
第十七條 財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財(cái)政管理體制，科學(xué)合理地安排醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。
第十八條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按照財(cái)政預(yù)算編制要求，根據(jù)醫(yī)療救助對象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用增長情況，以及基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付水平等，測算下年度醫(yī)療救助資金需求，及時(shí)報(bào)同級財(cái)政部門，經(jīng)同級財(cái)政部門審核后，列入年度預(yù)算草案報(bào)本級人民代表大會(huì)批準(zhǔn)。醫(yī)療保障、財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療救助基金管理制度，加強(qiáng)基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率。
第十九條 鼓勵(lì)單位和個(gè)人等社會(huì)力量通過捐贈(zèng)、設(shè)立幫扶項(xiàng)目、創(chuàng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、提供志愿服務(wù)等方式，參與醫(yī)療救助。
第五章 服務(wù)管理
第二十條 醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助 “一站式”結(jié)算服務(wù)；因非主觀原因未能享受“一站式”結(jié)算服務(wù)的，可由個(gè)人先行支付，再通過手工報(bào)銷方式辦結(jié)。支持“一站式”結(jié)算與傾斜救助等有效銜接，拓展“一站式”結(jié)算服務(wù)效能。
第二十一條 收入型醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實(shí)其醫(yī)療救助對象的資格，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫(yī)。
第二十二條 醫(yī)療救助對象應(yīng)當(dāng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)，主動(dòng)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或有關(guān)部門提供符合醫(yī)療救助條件的證件及有關(guān)材料。
第二十三條 做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診等醫(yī)療救助對象的登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，按本細(xì)則的救助標(biāo)準(zhǔn)予以救助。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，救助比例下調(diào)50%。
第二十四條 各有關(guān)部門按照“誰主管、誰采集，誰提供、誰負(fù)責(zé)”的原則，及時(shí)維護(hù)、更新和共享本部門負(fù)責(zé)的醫(yī)療救助對象信息，保證數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性和可用性。
第二十五條 各有關(guān)部門應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對象資格和救助結(jié)果等信息共享，健全救助信息雙向反饋機(jī)制，做好醫(yī)療救助信息的綜合分析和運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助信息共享。對通過信息共享交換可以獲取的有關(guān)材料，原則上不再要求申請人提供。
第六章 法律責(zé)任
第二十六條 醫(yī)療救助基金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
第二十七條 對造成醫(yī)療救助基金損失或以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療救助金的個(gè)人，以及在醫(yī)療救助工作中有違法違規(guī)行為的有關(guān)行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定處理。
第二十八條 因醫(yī)療救助對象認(rèn)定、醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)療救助待遇設(shè)置、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)核定等原因，造成超額救助的，醫(yī)療救助對象應(yīng)當(dāng)將超額部分予以退回，拒不退還的，可暫停其醫(yī)療救助待遇。
第七章 附 則
第二十九條 醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程另行制定。
第三十條 本細(xì)則由市醫(yī)保局會(huì)同市民政局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局、市鄉(xiāng)村振興局和市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局解釋。
第三十一條 本細(xì)則自2024年1月1日起施行，有效期五年。此前我市醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。國家和省對醫(yī)療救助另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
《關(guān)于印發(fā)〈梅州市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則〉的通知》（梅市醫(yī)保規(guī)〔2020〕6號）有效期屆滿后至本細(xì)則實(shí)施前，繼續(xù)執(zhí)行原醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定。
