各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局，機(jī)關(guān)各科室，市醫(yī)保中心:
現(xiàn)將《梅州市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹實(shí)施。
梅州市醫(yī)療保障局
2024年4月30日
梅州市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度
為建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，形成多方聯(lián)動(dòng)、社會(huì)參與的醫(yī)療保障監(jiān)管新格局，共同規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕36號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本制度。
第一條 本制度所稱的醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員（以下簡(jiǎn)稱社會(huì)監(jiān)督員），是指由醫(yī)療保障行政部門(mén)聘任、依照本制度賦予的職責(zé)、對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督的志愿者。社會(huì)監(jiān)督員不屬政府執(zhí)法人員和技術(shù)崗位專職人員，不領(lǐng)取薪酬。
第二條 社會(huì)監(jiān)督員的聘任條件
（一）擁護(hù)黨的路線、方針、政策，遵守國(guó)家法律法規(guī)，熱心社會(huì)公益，具有較強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任心和正義感；
（二）18周歲以上、60周歲以下（特殊情況可以放寬到70周歲），具有完全民事行為能力的中國(guó)公民；
（三）關(guān)心、支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展和政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)，自愿義務(wù)參加醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作，自覺(jué)接受醫(yī)療保障行政部門(mén)的指導(dǎo)和工作安排；
（四）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）、參與集中采購(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)工作人員及近親屬除外；
（五）無(wú)違法犯罪、不良信用記錄及黨紀(jì)政紀(jì)處罰記錄。
第三條 社會(huì)監(jiān)督員的聘任程序
（一）醫(yī)療保障行政部門(mén)與相關(guān)單位、組織和個(gè)人進(jìn)行溝通，由單位推薦或個(gè)別協(xié)商等方式確定人選，結(jié)合工作實(shí)際確定選聘對(duì)象，優(yōu)先考慮各級(jí)黨代表、人大代表、政協(xié)委員、先進(jìn)模范人物、新聞媒體工作者、社區(qū)工作者；
（二）醫(yī)療保障行政部門(mén)向聘任人員頒發(fā)統(tǒng)一印制的聘書(shū)，聘期兩年，期滿后根據(jù)工作需要，并征得本人同意,可以續(xù)聘；
（三）聘任社會(huì)監(jiān)督員名單向社會(huì)公布。
第四條 社會(huì)監(jiān)督員的工作職責(zé)
（一）對(duì)全市各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)藥服務(wù)、使用醫(yī)?；?，以及參保人員使用醫(yī)?；鹦袨榈冗M(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，并及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門(mén)反映在監(jiān)督過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的各種違法、違紀(jì)、違規(guī)、違約行為，同時(shí)提出合理、公正、客觀的意見(jiàn)和建議；
（二）對(duì)全市各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療保障基金管理過(guò)程中依法行政、工作作風(fēng)、廉潔自律等行為進(jìn)行監(jiān)督；
（三）宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、醫(yī)療保障知識(shí)；
（四）廣泛聽(tīng)取、了解、收集和反映社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保障工作的意見(jiàn)、建議；
（五）聽(tīng)取醫(yī)療保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療保障基金收支管理情況的通報(bào)，對(duì)醫(yī)療保障工作提出意見(jiàn)和建議；
（六）承擔(dān)醫(yī)療保障行政部門(mén)委托的其他相關(guān)工作。
第五條 社會(huì)監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容
（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督。
1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)的；
2.偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；
3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的；
4.分解住院、掛床住院的；
5.違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；
6.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)的；
7.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；
8.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的；
9.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；
10.未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)有專門(mén)機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作的；
11.未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料的；
12.未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)的；
13.未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息的；
14.未按照規(guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息的；
15.除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的；
16.在醫(yī)療保障等行政部門(mén)監(jiān)督檢查時(shí)提供虛假情況的。
（二）對(duì)參保人員的監(jiān)督。
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；
2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的；
4.通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
（三）對(duì)醫(yī)療保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督。
1.服務(wù)態(tài)度生硬，違反工作紀(jì)律，不履行服務(wù)承諾的；
2.泄露用人單位或者參保人信息的；
3.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
4.各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)行政執(zhí)法和協(xié)議管理過(guò)程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀(jì)行為的；
5.通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
（四）對(duì)醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及參保人其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保等行為的監(jiān)督。
第六條 社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督方式
（一）通過(guò)明察暗訪、走訪群眾、接受群眾投訴等方式了解情況、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和收集意見(jiàn)建議，向醫(yī)療保障行政部門(mén)反饋。
（二）應(yīng)邀參與醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的各類現(xiàn)場(chǎng)核查、行政檢查工作；
（三）應(yīng)邀參與醫(yī)療保障行政部門(mén)重大行政決策的聽(tīng)證；
（四）應(yīng)邀參與醫(yī)療保障行政部門(mén)組織的各類醫(yī)療保障政策法規(guī)宣傳。
第七條 社會(huì)監(jiān)督員工作制度
（一）聯(lián)系制度。醫(yī)療保障行政部門(mén)指定專人負(fù)責(zé)社會(huì)監(jiān)督員的管理和聯(lián)絡(luò),及時(shí)向社會(huì)監(jiān)督員發(fā)送與其履行監(jiān)督職責(zé)有關(guān)的文件、簡(jiǎn)報(bào)、信息及各種資料。
（二）例會(huì)制度。醫(yī)療保障行政部門(mén)定期召開(kāi)社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)，通報(bào)醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)情況，部署任務(wù)，總結(jié)工作，交流經(jīng)驗(yàn)，探討研究醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作，聽(tīng)取社會(huì)監(jiān)督員履行社會(huì)監(jiān)督過(guò)程中收集的信息以及意見(jiàn)和建議。
（三）反饋制度。醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)社會(huì)監(jiān)督員反映的問(wèn)題、意見(jiàn)、建議，轉(zhuǎn)遞的群眾來(lái)信及投訴、舉報(bào)，應(yīng)及時(shí)處理并向社會(huì)監(jiān)督員反饋辦理和落實(shí)情況。因特殊原因暫時(shí)難以落實(shí)的，應(yīng)將有關(guān)情況告知社會(huì)監(jiān)督員，并做出解釋。
（四）培訓(xùn)制度。醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)需要，不定期對(duì)社會(huì)監(jiān)督員進(jìn)行醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策制度等培訓(xùn)。
第八條 社會(huì)監(jiān)督員的工作紀(jì)律
（一）應(yīng)當(dāng)在國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作；
（二）應(yīng)當(dāng)保守工作秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私，不得泄露參與監(jiān)督工作的過(guò)程性信息和未經(jīng)確定的政策、案件信息；
（三）不得以社會(huì)監(jiān)督員身份或履行社會(huì)監(jiān)督職責(zé)為由從事與監(jiān)督工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)；
（四）不得利用社會(huì)監(jiān)督員身份謀取不正當(dāng)利益，不得在監(jiān)督工作中接受或索取財(cái)物；
（五）在監(jiān)督過(guò)程中，與被監(jiān)督對(duì)象之間存在利害關(guān)系以及可能影響監(jiān)督公正實(shí)施的，應(yīng)當(dāng)回避；
（六）遵守其他應(yīng)當(dāng)遵守的公序良俗和紀(jì)律規(guī)定，在監(jiān)督過(guò)程中違反國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關(guān)法律規(guī)定處理。
第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如果發(fā)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)督員存在違反本工作制度的情形，可以向醫(yī)療保障行政部門(mén)反映，由醫(yī)療保障行政部門(mén)調(diào)查核實(shí)后作出處理。
第十條 社會(huì)監(jiān)督員在監(jiān)督過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索并進(jìn)行舉報(bào)，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，按照已出臺(tái)的關(guān)于舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)制度給予獎(jiǎng)勵(lì)。
第十一條 社會(huì)監(jiān)督員有下列情形之一的，終止聘用
（一）違反社會(huì)監(jiān)督員工作紀(jì)律的；
（二）受到刑事處罰、行政處分、黨紀(jì)處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴(yán)重不良信用記錄的；
（三）本人提出申請(qǐng)要求終止聘任的；
（四）其他原因需要終止聘任的。
第十二條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)依照本辦法,負(fù)責(zé)組織招募和管理本級(jí)社會(huì)監(jiān)督員，指導(dǎo)、組織社會(huì)監(jiān)督員在職責(zé)范圍內(nèi)開(kāi)展監(jiān)督活動(dòng)。
第十三條 本制度解釋權(quán)歸梅州市醫(yī)療保障局。
第十四條 本制度自印發(fā)之日起實(shí)施。《關(guān)于印發(fā)〈梅州市醫(yī)療保障社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員管理制度（試行）〉的通知》（梅市醫(yī)?！?019〕7號(hào)）同時(shí)廢止。
