2021年是“十四五”時期的開局之年。近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，充分反映了全國醫(yī)保系統(tǒng)深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，根據(jù)國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》和2021年全國醫(yī)療保障工作會議確定的發(fā)展目標和工作任務(wù)，全面深化醫(yī)療保障領(lǐng)域的各項改革，努力促進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，取得了顯著成就，開創(chuàng)了“十四五”時期醫(yī)療保障領(lǐng)域改革與發(fā)展的新局面，譜寫了中國醫(yī)療保障事業(yè)蓬勃發(fā)展新篇章。
一、參保人數(shù)穩(wěn)中有增，全民醫(yī)保繼續(xù)得到鞏固
截至2021年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)13.63億人，比上年略有增加，參保率繼續(xù)穩(wěn)定在95%以上。其中，職工醫(yī)保參保人數(shù)3.54億人，比上年增加976萬人，增長2.8%，其中，在職職工2.61億人，比上年增長2.7%。其中，企業(yè)、機關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)等其他人員參保人數(shù)分別比上年增加726萬人、148萬人、101萬人。同時，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保數(shù)10.09億人，比上年減少810萬人，下降幅度為0.8%，降幅與上年持平。近三年來，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保在參保人數(shù)方面持續(xù)呈現(xiàn)此消彼長的態(tài)勢，這種趨勢有利于全民醫(yī)保的穩(wěn)步發(fā)展。
二、醫(yī)?；鹗罩顩r明顯好轉(zhuǎn)，抗風險實力顯著增強
2021年隨著新冠肺炎疫情得到有效控制，絕大多數(shù)行業(yè)逐步恢復(fù)正常，各地醫(yī)?；鹗罩顩r也相應(yīng)好轉(zhuǎn)。從2021年全國基本醫(yī)?；穑êｋU）收支以及結(jié)余情況來看，各主要指標都呈現(xiàn)顯著增長的態(tài)勢。據(jù)統(tǒng)計，2021年，全國基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金總收入2.87萬億元，比上年增長15.6%；基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金總支出2.40萬億元，比上年增長14.3%；基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金累計結(jié)存增加到3.62萬億元。其中，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險）累計結(jié)存（含生育保險）達到1.77萬億元，比上年增長15.39%，可支付月數(shù)為22.8個月，為應(yīng)對未來經(jīng)濟發(fā)展形勢的不確定性以及基金收支壓力不斷增大做好準備。
三、醫(yī)保待遇享受人次以及次均住院費用持續(xù)增長
2021年，隨著疫情防控形勢逐步好轉(zhuǎn)，參保人員就醫(yī)狀況基本上恢復(fù)正常，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。其中，參加職工醫(yī)保人員享受待遇人次達20.40億，比上年增長13.9%。其中，住院人次為0.59億，比上年增長11.8%；次均住院費用為12948元，比上年增長2.3%，保持基本穩(wěn)定。參加居民醫(yī)保人員享受待遇人次達20.81億，比上年增長4.7%。其中，住院人次為1.53億，與上年基本持平；次均住院費用8023元，比上年增長6.3%，增幅較大。
四、醫(yī)療救助為低收入群體參保和就醫(yī)提供有力保障
醫(yī)療救助是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在防止低收入人口因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮著重要作用。國家對醫(yī)療救助高度重視，不斷加大對醫(yī)療救助的財政投入。2021年醫(yī)療救助支出619.90億元，其中中央財政安排醫(yī)療救助補助資金302億元，比上年增長16.2%。通過資助低收入群體中的8816萬人參加基本醫(yī)療保險，確保農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上。實施門診和住院救助超過1億人次，減輕農(nóng)村低收入人口醫(yī)療費用負擔1224.1億元，其中次均住院救助1074元，有效減輕低收入群體的就醫(yī)負擔。
五、繼續(xù)開展醫(yī)保藥品目錄準入談判，不斷完善醫(yī)保藥品目錄
2021年國家醫(yī)保局進一步健全藥品評價指標體系，繼續(xù)組織開展醫(yī)保藥品目錄準入談判，并發(fā)布《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》。通過國家醫(yī)保藥品目錄準入談判和專家遴選，新增74種藥品納入醫(yī)保藥品目錄，其中重點補齊慢性病、罕見病和抗腫瘤用藥方面的短板，使2021年新版國家醫(yī)保藥品目錄中的藥品總數(shù)增加到2860種。通過開展國家醫(yī)保藥品目錄準入談判，有67種藥品平均降幅達62%。通過建立國談藥品“雙通道”保障機制，確保國談藥品能夠順利進入醫(yī)院或藥店，以滿足廣大患者的用藥需求。2021年通過談判降價和醫(yī)保報銷，惠及患者4億人次，其中有1.4億人次享受涉及221種國談藥品的醫(yī)保報銷，為廣大患者減輕醫(yī)療負擔1494.9億元，讓老百姓充分享受到醫(yī)保藥品目錄準入談判、降價以及報銷所帶來的實惠。
六、深化醫(yī)保支付改革取得顯著成效
根據(jù)國家醫(yī)保局關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的部署和要求，2021年醫(yī)保支付方式改革的重點任務(wù)是因地制宜推進DRG和DIP試點工作，并確保DRG和DIP國家試點轉(zhuǎn)入實際付費階段。2021年11月，國家醫(yī)保局制定發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，提出要加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。在國家醫(yī)保局的組織和指導(dǎo)下，2021年全國30個按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點城市和71個區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費試點城市全部進入實際付費階段，并確定了DRG/DIP示范點城市。浙江、廣西等地還在全省范圍內(nèi)推進DRG支付方式改革。通過大力推進DRG和DIP支付方式改革，在規(guī)范醫(yī)院診療行為、有效遏制醫(yī)療費用過快增長、促進醫(yī)?；鹗罩胶獾确矫娑既〉昧孙@著成效。
七、在藥品采購方面充分發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用
國家組織藥品集中帶量采購是充分發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用的有效措施。2021年國家醫(yī)保局對于貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》作出了的工作部署，繼續(xù)開展國家組織藥品集采，探索構(gòu)建聯(lián)盟采購機制，完善省級平臺陽光掛網(wǎng)采購制度，逐步實現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)全部從省級平臺采購所需的藥品和醫(yī)用耗材，同時落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，激勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理使用中選產(chǎn)品。2021年全國通過省級藥品集中采購平臺網(wǎng)采訂單總金額突破1萬億大關(guān)，達到1.03萬億元，比上年增長11.04%。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品8259億元，占網(wǎng)采訂單總金額的79.9%。全年開展三批國家組織藥品集中帶量采購，涉及122個品種，平均降價52%。前5批國家集采藥品和冠脈支架中選結(jié)果實施平穩(wěn)，2021年節(jié)省用藥費用近1700億元。一些地方積極組織開展跨省聯(lián)盟集中帶量采購，并引導(dǎo)未中選藥品梯度降價，也取得顯著成效。
八、繼續(xù)擴大異地就醫(yī)費用直接結(jié)算范圍及受益人群
實行異地就醫(yī)費用直接結(jié)算是為廣大參保人員提供方便快捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的有效措施。在近年來逐步建立的異地就醫(yī)費用跨省直接結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，2021年進一步擴大接入跨省直接結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量及分布范圍。截至2021年底，全國已有5.3萬家醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)入異地就醫(yī)住院費用跨省直接結(jié)算系統(tǒng)，每個縣都至少有1家醫(yī)療機構(gòu)與該系統(tǒng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)。同時，在普通門診費用跨省直接結(jié)算方面也取得全面突破，已覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，聯(lián)入醫(yī)藥機構(gòu)達12.8萬家，90%以上的縣有1家以上醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)與該系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。在門診慢特病費用跨省直接結(jié)算方面也取得突破，高血壓、糖尿病等五種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點工作已經(jīng)啟動。2021年，全國職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)6434萬人次，異地就醫(yī)費用共計1663億元。居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)4318萬人次，異地就醫(yī)費用2985億元。同時，各地在異地就醫(yī)備案服務(wù)水平方面也明顯提升。
九、切實加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管
醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作關(guān)系到基金安全，切實加強基金監(jiān)管是醫(yī)保部門工作的一個重點。國家醫(yī)保局高度重視加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系建設(shè)，不斷完善基金監(jiān)管機制。2021年先后發(fā)布并實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等醫(yī)保法規(guī)、行政規(guī)章以及一系列規(guī)范性文件，進一步完善醫(yī)療保障法治體系，為促進基金監(jiān)管法治化奠定基礎(chǔ)，切實提高基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化水平。在此基礎(chǔ)上，將常態(tài)監(jiān)管與綜合監(jiān)管相結(jié)合，提高依法監(jiān)管水平,筑牢醫(yī)療保障基金安全防線。通過組織開展全覆蓋日常監(jiān)督檢查、聯(lián)合相關(guān)部門開展嚴厲打擊欺詐騙保專項整治、健全“一案多查、聯(lián)合懲處”機制、開展基金監(jiān)管存量問題“清零行動”、組織開展一系列跨地區(qū)飛行檢查、加緊建立本地舉報獎勵制度等各項措施，不斷健全和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，嚴肅查處各種違法違規(guī)行為，切實維護基金安全。2021年，醫(yī)保行政部門專項檢查和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)日常核查，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)70.8萬家，處理違法違規(guī)機構(gòu)41.4萬家，處理參保人員4.57萬人，共追回醫(yī)保資金234.18億元。同時，國家醫(yī)保局組織開展跨地區(qū)飛行檢查活動，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。通過大力加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管力度，嚴厲打擊各種欺詐騙保行為，形成不斷強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢，在依法維護醫(yī)療保障基金安全方面發(fā)揮了重要作用。
十、穩(wěn)步探索建立長期護理保險制度
根據(jù)中央關(guān)于探索建立長期護理保險制度的精神，國家醫(yī)保局組織部分地區(qū)開展探索建立長期護理保險制度的試點工作，取得初步成效。在原有試點的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局在2020年9月決定進一步擴大試點范圍，組織其他未開展試點的省份可新增1個城市開展試點。2021年全國共有49個城市開展探索建立長期護理保險試點工作，各試點地區(qū)參保人數(shù)增加到1.44億人，基金收入260.6億元，基金支出168.4億元，有108.7萬人享受長期護理保險待遇，年人均減輕相關(guān)護理費用負擔1.55萬元。根據(jù)2021年9月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，進一步明確了今后將穩(wěn)步建立長期護理保險制度，在各地試點的基礎(chǔ)上，逐步建立符合中國國情的長期護理保險制度體系,為積極應(yīng)對人口老齡化以及失能人員數(shù)量不斷增加的發(fā)展趨勢提供制度保障。
