“什么是門診共濟？”“為何普通門診一年會有1700多元的報銷額度？”“個人賬戶劃入的錢是不是變少了？”“怎么選定點醫(yī)院？”“報銷范圍是什么？”……
11月1日，梅州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則正式施行。職工醫(yī)保參保人普通門診費用納入醫(yī)保報銷，職工醫(yī)保個人賬戶保障范圍將進一步延伸到父母、配偶、子女，增強個人賬戶共濟功能。
醫(yī)保關系到群眾的健康保障。隨著新制度推進實施，“門診共濟”成為了全城熱議的話題。據(jù)統(tǒng)計，截至11月8日，已累計辦理普通門診選點88734人次，結算25037人次，統(tǒng)籌基金支付總額771534.01元。
梅州市職工醫(yī)保門診共濟保障制度正式實施，職工醫(yī)保參保人普通門診費用納入醫(yī)保報銷。 通訊員 鐘偉導 供圖
改革
普通門診費用也能報銷50%以上
“職工醫(yī)保登記選點醫(yī)院，門診費用可以報銷50%，需要的話可以在前臺登記?！?/span>
家住江南街道中心壩的湯先生因為意外摔傷手臂，在梅州市中醫(yī)醫(yī)院就診繳費時，收費員向他普及了最新的職工醫(yī)保報銷制度。
考慮到家住附近，在梅州市中醫(yī)醫(yī)院就診的頻率較高，湯先生辦理了選點登記。拍攝右肩關節(jié)和傳胸側位X線原本需要120多元，經(jīng)過報銷直接結算，湯先生個人僅支付62.7元。
“以前只有住院費用和門診特定病種才能醫(yī)保報銷，現(xiàn)在普通門診就可以報銷了，而且直接結算，十分方便。”湯先生驚喜地說，近期身邊的人都在討論職工醫(yī)保門診共濟，但真正體驗下來，才發(fā)現(xiàn)新制度便捷實用。
“落實職工醫(yī)保門診共濟”是2022年省、市十件民生實事，要求通過盤活沉積的個人賬戶資金，增強統(tǒng)籌基金共濟效益，擴大門診保障所需的資金來源，實現(xiàn)了制度內基金的“騰籠換鳥”。
換句話說，過去職工醫(yī)保普通門診主要通過“個人賬戶”的支付方式來保障，現(xiàn)在普通門診費用可以納入醫(yī)保報銷，報銷后剩余部分還可使用個人賬戶支付。
“職工醫(yī)保共濟中的‘共濟’指的是兩個共濟。”梅州市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障管理科副科長張華介紹，一個是大共濟，就是建立門診共濟保障機制，在全體職工醫(yī)保參保人群范圍內來實行共濟保障；一個是小共濟，針對個人賬戶的家庭共濟。
為何要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？
張華介紹，梅州市從2000年12月開始實施職工醫(yī)保，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥店購藥的費用支出”。
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用。
“這次改革的核心就是從原來關于門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉變?！睆埲A說，此次改革，實現(xiàn)了職工醫(yī)保門診待遇由病種保障轉變?yōu)橘M用保障，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，從而逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。
可以說，門診共濟保障的改革，把職工醫(yī)保的門診共濟和個人賬戶形成“組合拳”，保障參保職工門診看病、常規(guī)購藥，把有限的醫(yī)保基金真正用到參保群眾“看病治病”上，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/span>
根據(jù)《梅州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡稱《實施細則》），保障的對象是參加職工基本醫(yī)療保險的參保人，包括在職職工和退休人員?！秾嵤┘殑t》自2022年11月1日施行。
保障
讓“看病救命錢”用得精準又方便
“快快掃碼登記，來梅州市人民醫(yī)院看普通門診可以報銷啦！退休和在職職工速看！”“線上辦理，方便快捷！興寧市人民醫(yī)院職工醫(yī)保門診可報銷啦！”……
隨著《實施細則》正式落地實施，梅州市各級定點醫(yī)療機構加大宣傳力度，并推出便民線上辦理的方式，邀請群眾選擇享受職工醫(yī)保普通門診報銷的定點醫(yī)療機構。
“報銷力度如何”“是否設置報銷起付標準”“如何選擇定點醫(yī)院”“可否選擇多個醫(yī)院”等問題引起了市民熱烈討論。
《實施細則》明確了起付標準、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策。
參加職工醫(yī)保的市民在定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)報銷時不設起付標準。在職職工在一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構支付比例為60%，二級醫(yī)療衛(wèi)生機構支付比例55%，三級醫(yī)療衛(wèi)生機構支付比例50%，退休人員支付比例相應提高5個百分點。
最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，在年度最高支付限額的基礎上設定季度限額。
“比如說，2022年度職工醫(yī)保普門最高年支付限額為1703.20元，季度限額為425.8元，根據(jù)的就是統(tǒng)計部門公布的2020年度城鎮(zhèn)（非私營單位）在崗職工年平均工資85160元的2%計算而來?！睆埲A介紹。
目前，2023年度職工醫(yī)保普門最高年支付限額也已公布，為1734.86元（86743×2%）。
年（季）度支付限額實行當期有效，不滾存，不累計。值得注意的是，職工醫(yī)保普通門診的支付限額僅限于職工本人就醫(yī)使用。
職工醫(yī)保參保人員根據(jù)就醫(yī)習慣選定一家定點醫(yī)療機構就診，一般一年一定。如未按規(guī)定辦理選點，則不能享受普通門診待遇，而未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點醫(yī)療機構。參保人員可在“粵醫(yī)?！毙〕绦?、定點醫(yī)療機構和醫(yī)保經(jīng)辦窗口進行選點辦理。
選定一家定點醫(yī)療機構既方便了群眾，也是為了促進醫(yī)療機構服務能力提升。同時，不同等級的醫(yī)院報銷比例不同，則是為了助推分級診療制度。
“如果不能提供好的服務，那么參保人下一年可能就不選擇這家醫(yī)療機構了?！睆埲A說，提高基層醫(yī)療機構報銷比例，是為了鼓勵和引導參保人定點在基層。
參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人員到非選定醫(yī)療機構門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。
筆者了解到，目前，梅州所有定點醫(yī)藥機構門診醫(yī)療費用直接結算服務都已開通，就醫(yī)可實現(xiàn)直接結算。已按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案相關人員也可同步開通門診醫(yī)療費用直接結算服務。“為了給符合條件的市民提供便利，我院開放線下、線上等辦理方式，辦理人數(shù)多的單位還可上門辦理?！泵分菔袐D幼保健院相關工作人員介紹，新制度得到市民支持，近期辦理定點醫(yī)療機構登記選點的人眾多。
共享
個人賬戶實現(xiàn)家庭共濟
在咨詢了醫(yī)保局上班的朋友后，梅江區(qū)城北鎮(zhèn)中心小學教師李燕婷對此次職工醫(yī)保改革有了初步了解，“我最關注的是個人賬戶家庭共濟這一部分?！?/span>
前幾天，李燕婷的孩子發(fā)燒上醫(yī)院就診結賬時，使用了個人賬戶為孩子付費?！拔业膫€人賬戶里長期‘躺著’幾千塊，一直沒怎么使用。新制度下來，個人賬戶可以家庭共濟，那么我全家人看病的錢都可以從個人賬戶中支出了?！?/span>
在改革前的職工醫(yī)保制度下，個人賬戶只可供參保人本人使用。若是健康人群，個人賬戶可能長期用不上，非健康人群又長期處于個人賬戶資金不夠用的情況。
最大限度發(fā)揮個人賬戶資金的效用，是此次醫(yī)保改革重點關注的問題。新制度中的個人賬戶家庭共濟便實現(xiàn)了個賬資金的盤活。
《實施細則》明確，個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；以及其他符合國家、省規(guī)定的費用。
但個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
參保人員就醫(yī)結算時可通過出示“國家醫(yī)保服務平臺”APP“親情賬戶”醫(yī)保電子憑證、提供戶口本復印件、個人承諾書等形式，代家庭成員支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。
改革后個人賬戶的計入辦法也發(fā)生了變化，這也是群眾最為關注且疑惑較多的問題。
“從我們在工作過程中了解到，大家擔心的就是改革后個人賬戶少了，甚至有群眾提出是不是要取消我的個人賬戶了，個人賬戶就沒有了?！睆埲A說，個人賬戶并沒有取消，個人賬戶的積累仍然歸個人使用，權益沒有發(fā)生變化。
但是個人賬戶的劃入結構進行了調整，在職職工個人繳費部分全部劃入個人賬戶，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納費用不再劃入個人賬戶。
退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額標準劃入，月劃入標準固化為2021年全市基本養(yǎng)老金月平均金額3730.74元的2.8%，劃入金額為 104.46元/月(3730.74×2.8%)。靈活就業(yè)人員和靈活就業(yè)退休人員個人賬戶計入標準參照執(zhí)行。
“從大面上來看的確會減少個人賬戶新注入資金，每個人減少的資金量都不太一樣，有些人多，有些人少?！睆埲A介紹，個人賬戶平行轉移到統(tǒng)籌資金的錢，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。
即個人賬戶減少注入的資金，實際上用到門診共濟保障中了?！坝辛诉@筆錢，更有利于提高大家的門診醫(yī)療費用報銷待遇。”張華說，同時改革也沒有增加企業(yè)和個人的繳費負擔。
相關
職工醫(yī)保熱點問題答疑
職工醫(yī)保與群眾生活密切關聯(lián)。此次醫(yī)保新制度的實施，引起了市民的熱烈討論。南方日報記者收集了市民詢問頻率最多的幾個問題，通過查閱《梅州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》和采訪梅州市醫(yī)保局相關工作人員，對熱點問題進行解答。
問：已登記定點醫(yī)院職工醫(yī)保報銷，子女看病是否可以報銷？
答：不可以。職工醫(yī)保門診報銷制度只能用于本人。但是參保人員的配偶、父母、子女可使用參保人員個人賬戶資金，支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。
問：醫(yī)療機構選點有沒有截止時限？
答：職工醫(yī)保門診共濟新政策在2022年11月1日起實施后，普通門診就醫(yī)前必須先選定定點醫(yī)院，原則上，參保人只需“在掛號前完成選點”即可享受醫(yī)保待遇，若沒有看病的需要，定點醫(yī)院可先選，也可以在看病時再選，但是參保人提前完成“選點”，可以有效降低在醫(yī)院就診時排隊等候的時間。尤其是家中的老人，建議替他們提前完成“選點”。
問：定點醫(yī)療機構是由單位選擇嗎？
答：定點醫(yī)療機構由個人根據(jù)實際情況自由選擇。建議可采取以下方式進行選擇：
（1）按習慣選。選擇符合自己就醫(yī)習慣的醫(yī)院，“常去的”是經(jīng)自己實踐得來的最優(yōu)選擇。
（2）按需求選。根據(jù)自身狀況、年紀大小、病情需要和醫(yī)院?？铺亻L選
（3）按位置選。選擇離自己生活或工作地點比較近的醫(yī)療機構。
（4）按級別選。定點醫(yī)療機構分為三級、二級、一級和未定級4個級別，其納入醫(yī)保報銷比例不同，實行差異化報銷比例，一級高于二級，二級高于三級。
問：選擇職工醫(yī)保報銷的定點醫(yī)療機構后，是一年內不可以換醫(yī)療機構嗎？
答：原則上一年一定，確因病情發(fā)展所需、居住地遷移等情形需要變更門診定點醫(yī)療機構的，需前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理變更手續(xù)。
且一年一定中的“年”指的是自然年度，自然年度結束后如果要變更醫(yī)院，需要到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構變更，未辦理變更的自動順延上一年度的選點醫(yī)院。
問：職工就診時哪些費用可以報銷？
答：普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍支付。也就是說，參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的三大目錄內的費用，普通門診統(tǒng)籌都予以保障。
梅州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則
職工醫(yī)保共濟中的“共濟”指的是兩個共濟。一個是大共濟，就是建立門診共濟保障機制，在全體職工醫(yī)保參保人群范圍內實行共濟保障；一個是小共濟，針對個人賬戶的家庭共濟。
1 起付標準
持有職工醫(yī)保的市民在醫(yī)療機構報銷時不設起付標準
2 支付比例
在職職工在一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構支付比例為60%
二級醫(yī)療衛(wèi)生機構支付比例55%
三級醫(yī)療衛(wèi)生機構支付比例50%
退休人員支付比例相應提高5個百分點
3 最高支付限額
最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%
在年度最高支付限額的基礎上設定季度限額
原標題：
梅州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度11月1日起正式實施
醫(yī)保新“共濟” 群眾有“醫(yī)”靠
【來源】南方日報·梅州觀察
【南方日報記者】張柳青
【通訊員】凌征昶
