黨的二十大報告提出：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。這一表述是對我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革的重要理論總結(jié)，也是未來一段時間推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略深入實施的政策指南。這一表述首次將醫(yī)保置于“三醫(yī)”的首位，體現(xiàn)了黨中央對我國醫(yī)療保障領(lǐng)域過去五年政策實踐的充分肯定，同時也賦予了醫(yī)保在引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理上的重要任務(wù)。
那么，醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的依據(jù)是什么？其背后有著怎樣的理論邏輯？有哪些政策工具可以用來實現(xiàn)“三醫(yī)”協(xié)同治理？醫(yī)保在引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理上如何實現(xiàn)政策的一致性？這些問題都是在深入學(xué)習(xí)黨的二十大精神時亟須從理論邏輯及政策實踐層面加以回答的重大問題。
醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的客觀依據(jù) “三醫(yī)”協(xié)同治理是黨的二十大提出的重大命題，是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域在新發(fā)展階段貫徹新發(fā)展理念、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。醫(yī)保之所以能夠引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理，依靠的不是行政手段或行政力量，而是它強(qiáng)大的戰(zhàn)略購買能力。 我國已經(jīng)實現(xiàn)了全民醫(yī)保，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋了全國95%以上的人口。這個全球最大的醫(yī)療保障體系也因此成為了我國最大、最主要的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品購買方。我國醫(yī)療保障基金的主體是社會醫(yī)療保險，而現(xiàn)代社會醫(yī)療保險的功能是利用大數(shù)法則籌資來分散疾病的沖擊風(fēng)險。在待遇保障上，社會醫(yī)療保險主要通過購買服務(wù)的方式來實現(xiàn)。盡管醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在供方利用信息優(yōu)勢誘導(dǎo)需求的問題，但醫(yī)保卻可以通過戰(zhàn)略性購買去對沖因醫(yī)療服務(wù)供給信息不對稱而帶來的種種弊端。從現(xiàn)代社會醫(yī)療保險的發(fā)展趨勢來看，隨著統(tǒng)籌層次不斷提高，醫(yī)?；鹱鳛閱我毁徺I方的趨勢將會不斷增強(qiáng)，戰(zhàn)略購買能力也將不斷提升。通過戰(zhàn)略購買協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥供給、引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置已成為現(xiàn)代社會醫(yī)療保險的通行做法，這也是我國改革開放以來醫(yī)療保障制度建設(shè)取得的重要經(jīng)驗。 當(dāng)然，基本醫(yī)保的戰(zhàn)略購買又不同于完全市場化的戰(zhàn)略購買。社會醫(yī)療保險本質(zhì)上屬于公共保險，參保人與醫(yī)?；鹬g形成的是公共契約關(guān)系。這首先意味著醫(yī)?；鹪谶\(yùn)營和管理中的目標(biāo)不是利潤最大化或基金剩余最大化，而是參保人的利益最大化。其次，在利用戰(zhàn)略購買實現(xiàn)參保人利益最大化的過程中，不可避免會有行政化的因素，比如在醫(yī)保管理實踐中，醫(yī)保與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議即具有行政合同的法律性質(zhì)，再如醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管除了依據(jù)協(xié)議進(jìn)行的管理外，還具有行政監(jiān)管的性質(zhì)和職能。 需要明確的是，醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理主要依據(jù)的是其戰(zhàn)略購買能力，行政化的因素只能是次要因素，不能將醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理理解為以行政化手段進(jìn)行行業(yè)管理。醫(yī)保通過戰(zhàn)略購買引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理，這是對我國十幾年來醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗總結(jié)，是利用市場手段實現(xiàn)公共目標(biāo)的政策創(chuàng)新，是有效市場和有為政府的有機(jī)結(jié)合。從這個角度來看，醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理也構(gòu)成了中國式現(xiàn)代化的重要內(nèi)容之一。 醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的政策內(nèi)涵 從醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的總依據(jù)出發(fā)，在政策制定及實施過程中，必須首先以參保人的實際需求作為出發(fā)點。這是醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的第一個政策內(nèi)涵。以參保人的需求作為出發(fā)點，意味著在政策制定及實施過程中，不能以其他參與方的需求為出發(fā)點，不能以保護(hù)供給方或其他理由損害參保人的利益。 在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)過程中，時常會發(fā)生的一類問題是一些地方往往以保護(hù)本地醫(yī)療服務(wù)供給方或保護(hù)本地醫(yī)藥供應(yīng)方為由要求醫(yī)保進(jìn)行配合，而這些要求往往并不符合參保人的最大利益。在全民醫(yī)保的大背景下，符合參保人的最大利益就是符合最廣大人民群眾的最大利益，這與以人民為中心的發(fā)展理念是一脈相承的，更是以人民為中心的發(fā)展理念在“三醫(yī)”領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。 當(dāng)然，在現(xiàn)實中醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)都與醫(yī)保之間存在密切關(guān)系，維護(hù)參保人的最大利益同時也是醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥供應(yīng)的根本出發(fā)點，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)的最終目標(biāo)也是維護(hù)并實現(xiàn)參保人的最大利益。在這一點上，“三醫(yī)”具有相同的價值觀基礎(chǔ)。 醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理要以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯蕿榛驹瓌t。這是醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的第二個政策內(nèi)涵。社會醫(yī)療保險作為公共保險，要以實現(xiàn)參保人的最大利益為目的。而要實現(xiàn)這一目標(biāo)，各項政策的制定及實施就都要以提高基金使用效率為基本準(zhǔn)則。具體到實踐中，從醫(yī)?；鸸芾韥砜?，控制醫(yī)療費(fèi)用從來都不是目的，提高使用效率才是基金管理的基本準(zhǔn)則，即“只要是該花的錢，再高也要花；不該花的錢，再少也不行”。效率是衡量是否“該花”的重要標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)上醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)和藥品的支付是基于成本補(bǔ)償?shù)?，在此種模式之下，醫(yī)保被動報銷了大量無效、不具臨床價值的服務(wù)和藥品。若以提高基金使用效率為基本準(zhǔn)則，醫(yī)保引導(dǎo)下的“三醫(yī)”協(xié)同治理只能走向創(chuàng)造有價值的醫(yī)療服務(wù)和有價值的醫(yī)藥產(chǎn)品。 醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的主要手段是市場購買。這是醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的第三個政策內(nèi)涵。主要使用市場購買的方法和手段來體現(xiàn)醫(yī)保引導(dǎo)資源配置，這是由醫(yī)保戰(zhàn)略購買的性質(zhì)所決定的。市場購買的方法和手段一方面能夠充分發(fā)揮市場競爭對提升效率的重要作用，另一方面也能夠充分體現(xiàn)參保人的真正需求，利用參保人“用腳投票”的機(jī)制，促進(jìn)供給側(cè)競爭，提升供給效率。從基金管理角度來看，充分利用市場機(jī)制還可以減少管理成本、提高管理效能。 當(dāng)然，從社會醫(yī)療保險的公共性出發(fā)，這里的市場手段和方法同完全市場化的手段和方法還是有一定區(qū)別的。比如作為購買主體的醫(yī)?；鸨旧砭褪菂⒈Ｈ说拇砣?；再如因服務(wù)供給方存在信息不對稱、區(qū)域性壟斷等問題，導(dǎo)致缺乏足夠的市場購買條件。因此，在醫(yī)保基金管理實踐中，還需要充分發(fā)揮政府這只“看得見的手”的作用，引導(dǎo)并保證市場競爭的秩序與條件，以提升基金的運(yùn)行和使用效率。 醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的政策工具以參保人的需求為出發(fā)點、以提高基金運(yùn)行和使用效率為準(zhǔn)則、以市場購買作為主要手段，這是醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的三個政策內(nèi)涵。在此之下，需要明晰醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的主要政策工具?？傮w上主要包括兩類工具：一是引導(dǎo)宏觀資源配置的工具，即通過優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)并提升醫(yī)療衛(wèi)生資源宏觀配置效率；二是提高微觀運(yùn)行和管理效率的工具，目的是提高醫(yī)?；鸷歪t(yī)療衛(wèi)生資源的運(yùn)行效率。 宏觀資源配置指醫(yī)療資源在不同領(lǐng)域的分布，比如在住院和門診之間、醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之間、醫(yī)療服務(wù)與藥品之間、不同類別藥品之間的資源分布。具體到醫(yī)保上就是醫(yī)保的支付結(jié)構(gòu)。當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的宏觀資源配置仍然存在不夠合理、不完全符合參保人實際需求、有違價值醫(yī)療準(zhǔn)則的地方，這也是影響整體效率提升的主要原因。比如大量資源集中在大醫(yī)院和住院服務(wù)上，參保人有更加迫切現(xiàn)實需求的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺少優(yōu)質(zhì)資源；再如在藥品支付結(jié)構(gòu)中，既非集中帶量采購藥品也非談判準(zhǔn)入藥品的“雙非”藥品占用資金過大等。這些資源的錯配是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域效能偏低、醫(yī)保基金效率不高的深層次原因。醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理，在宏觀上首先需要從參保人的需求結(jié)構(gòu)出發(fā)、從價值醫(yī)療的準(zhǔn)則出發(fā)，引導(dǎo)資源合理配置。 醫(yī)保引導(dǎo)資源合理配置的主要政策工具是分類預(yù)算管理?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》專門提出“完善分項分類預(yù)算管理辦法”，統(tǒng)籌考慮住院與門診、醫(yī)療服務(wù)與藥品等，以實現(xiàn)優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)、引導(dǎo)資源配置的功能。而優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)、引導(dǎo)資源合理配置的依據(jù)，首先是參保人的實際需求結(jié)構(gòu)和需求分布，其次則要符合醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)規(guī)律以及資源消耗的經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律。從國際上醫(yī)保基金的管理經(jīng)驗來看，分項分類預(yù)算已成為重要的管理手段和政策工具，并對調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置起到了關(guān)鍵性作用。一些國家和地區(qū)的醫(yī)保預(yù)算既在全科與?？浦g劃分，也在服務(wù)與藥品之間劃分，有些甚至還會在不同的區(qū)域之間進(jìn)行資金分配。隨著分類分項預(yù)算管理逐漸成為國際上醫(yī)保引導(dǎo)資源配置的主要政策工具，它也即將并應(yīng)當(dāng)成為改變我國不合理醫(yī)療資源配置狀況的重要手段。 在微觀上，醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的主要政策工具是支付方式。從社會醫(yī)療保險戰(zhàn)略購買的方式來看，從按項目付費(fèi)到前瞻性付費(fèi)的支付方式變革是一個大的趨勢。通過前瞻性的支付方式引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，也是醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的主要路徑。前瞻性的支付方式，具體到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上主要是按人頭付費(fèi)，具體到住院醫(yī)療服務(wù)上則主要是按病種支付。使用前瞻性的支付方式，一方面可以充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升診療效率的積極性，另一方面還可以減少不必要的醫(yī)保基金支出，是提升資源使用效率的主要政策工具。 當(dāng)然，宏觀政策工具和微觀政策工具在使用上是相輔相成的：若沒有合理的宏觀資源配置，那么微觀上的支付工具也很難發(fā)揮應(yīng)有作用；若沒有支付工具作為配合，宏觀上的資源配置也就失去了運(yùn)行基礎(chǔ)。 從目前的實際發(fā)展情況來看，醫(yī)保在微觀支付政策上的改革進(jìn)展較快，以 DRG/DIP為代表的按病種付費(fèi)正在全國鋪開，并取得了明顯成效，已初步形成了中國特色的醫(yī)保支付體系；與此同時，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實施按人頭付費(fèi)也開始進(jìn)行探索。但在引導(dǎo)宏觀資源配置上，分項分類預(yù)算管理還比較薄弱，醫(yī)保的支付結(jié)構(gòu)依然是“被動買單”，這也是下一步貫徹落實黨的二十大精神在醫(yī)保改革領(lǐng)域中的重點。 醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的政策一致性 醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理落實到政策實踐上，需要協(xié)調(diào)“三醫(yī)”之間的政策以及醫(yī)保內(nèi)部政策以實現(xiàn)政策的一致性。在之前的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，“三醫(yī)”之間的政策協(xié)同與一致性缺少共同遵循的原則，從而出現(xiàn)了一些沖突與矛盾，導(dǎo)致有些改革效果不彰。黨的二十大報告提出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理，實際上是明確了醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同的工作要求。具體到政策實踐中，需要實現(xiàn)醫(yī)保引導(dǎo)下的政策一致性。 醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理首先要求“三醫(yī)”的政策邏輯要依據(jù)醫(yī)保的戰(zhàn)略購買政策內(nèi)涵實現(xiàn)一致性。從目前情況來看，“三醫(yī)”之間仍然存在政策沖突。站在醫(yī)保的角度，要以參保人的實際需求為出發(fā)點來購買服務(wù)，以提高基金使用效率作為戰(zhàn)略購買的準(zhǔn)則，體現(xiàn)價值醫(yī)療。但在醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)，目前的管理體制仍然是基于成本補(bǔ)償?shù)闹贫瓤蚣埽髮Τ杀具M(jìn)行補(bǔ)償。在這一框架背景之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“動力”還是去不斷擴(kuò)大規(guī)模、提升成本，并要求醫(yī)保進(jìn)行足夠補(bǔ)償。但從醫(yī)保的角度，價值醫(yī)療要求按照醫(yī)療服務(wù)為參保人帶來的實際價值進(jìn)行購買，對于沒有價值或價值較低的服務(wù)，醫(yī)?；饎t不必買單。再比如，對住院服務(wù)實行按病種打包付費(fèi)也勢必要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式要從之前基于按項目付費(fèi)管理轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)打包付費(fèi)的管理。在按項目付費(fèi)下，醫(yī)院管理模式的主要特征是“分解”，將收入目標(biāo)層層分解到科室、團(tuán)隊乃至醫(yī)生個人；但按病種付費(fèi)下，支付是打包進(jìn)行的，按項目的“分解”并不適合，甚至?xí)?dǎo)致各種沖突和扭曲加劇。 除了“三醫(yī)”之間的政策一致性，醫(yī)保內(nèi)部的各項政策之間也要實現(xiàn)一致性。醫(yī)保目前全面推開的按病種付費(fèi)體現(xiàn)的是打包付費(fèi)邏輯，這本身就是一種定價機(jī)制，即按照一個病組統(tǒng)一進(jìn)行打包定價，不再對包內(nèi)的各個項目進(jìn)行定價。但醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)上仍然有價格管理，仍會按照服務(wù)項目進(jìn)行定價，因此，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整需要與按病種付費(fèi)進(jìn)行協(xié)調(diào)。再比如，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的建設(shè)也仍是以按項目監(jiān)管為主，主要的監(jiān)管指標(biāo)還是按項目付費(fèi)時期的指標(biāo)。這固然與當(dāng)前協(xié)同治理的整體推進(jìn)程度有關(guān)，但也反映出醫(yī)保內(nèi)部的相關(guān)政策仍需進(jìn)一步協(xié)調(diào)和優(yōu)化。 黨的二十大報告對醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理提出了新的要求，為醫(yī)保賦予了重大任務(wù)。要想真正實現(xiàn)醫(yī)保引導(dǎo)下的“三醫(yī)”協(xié)同治理，醫(yī)保基金必須憑借其強(qiáng)大的戰(zhàn)略購買力，以參保人的需求為出發(fā)點，以提升基金使用效率為基本原則，以市場購買作為主要手段。不僅如此，在具體推進(jìn)實現(xiàn)醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理這一改革目標(biāo)的過程中，可以充分運(yùn)用兩大政策工具，一是通過分項分類預(yù)算優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)宏觀資源配置；二是通過支付方式改革提高微觀上的支付運(yùn)行和管理效率?？傊?strong>醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理必須要從醫(yī)保的基本原則出發(fā)，從價值醫(yī)療的角度出發(fā)，實現(xiàn)“三醫(yī)”之間以及醫(yī)保內(nèi)部的政策一致性。 原標(biāo)題：醫(yī)保引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理的理論邏輯與政策實踐 作者 | 王震 中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 來源 | 中國醫(yī)療保險 編輯 | 王夢媛 買曉飛
