| 索 引 號(hào)： | 753001/2022-00965 | 主題分類： | 衛(wèi)生和計(jì)劃生育 | ||
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| 發(fā)布機(jī)構(gòu)： | 梅州市人民政府辦公室 | 成文日期： | 2022-10-10 | ||
| 名 稱： | 梅州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)梅州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知 | 發(fā)布日期： | 2022-10-25 | ||
| 文 號(hào)： | 梅市府辦〔2022〕13號(hào) | 文件狀態(tài)： | 有效 | 失效時(shí)間： | 2025-11-02 00:00 |
梅市府辦〔2022〕13號(hào)
梅州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)梅州市
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障
實(shí)施細(xì)則的通知
各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會(huì)），市府直屬和中央、省屬駐梅各單位：
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《梅州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。
梅州市人民政府辦公室
2022年10月10日
梅州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步建立健全我市門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于參加我市職工醫(yī)保并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員。
第三條 堅(jiān)持保障基本，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病。堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)。堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制作用，推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
第四條 市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定全市門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)政策和組織實(shí)施，并指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門開展門診共濟(jì)保障工作。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查。
第二章 門診共濟(jì)保障待遇
第五條 普通門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%，退休人員支付比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。
第六條 參保人員普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。門診統(tǒng)籌報(bào)銷限額為基金實(shí)際支付額，在年度最高支付限額的基礎(chǔ)上設(shè)定季度限額，年（季）度支付限額實(shí)行當(dāng)期有效，不滾存，不累計(jì)。門診統(tǒng)籌基金支付限額計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付年度限額。
第七條 在職職工參保人員退休的，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)辦理參保人員身份轉(zhuǎn)換手續(xù)，符合條件的，從次月起享受退休人員門診統(tǒng)籌待遇。
第八條 普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目支付范圍支付。
第九條 通過改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶增加職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)普通門診統(tǒng)籌和門診特定病種的保障能力，由病種保障向費(fèi)用保障過渡。門診特定病種具體范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條 符合本市異地就醫(yī)備案條件的參保人員且已辦理門診選點(diǎn)備案手續(xù)的，其在選點(diǎn)備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用可納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)按照本市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。
第三章 個(gè)人賬戶
第十二條 在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額標(biāo)準(zhǔn)劃入，月劃入標(biāo)準(zhǔn)為2021年全市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行。
第十三條 在職職工參保人員退休已辦理身份轉(zhuǎn)換手續(xù)，符合條件的，從次月起變更個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。
第十四條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶開設(shè)、管理工作。個(gè)人賬戶按月計(jì)入。計(jì)入資金起止時(shí)間和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。
第十五條 個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：
?。ㄒ唬┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
?。ㄈ┡渑肌⒏改?、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)；
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用；
?。ㄎ澹┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；
（六）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。
第十六條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十七條 當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金。
（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。
?。ǘ┛缡‘惖匕仓猛诵萑藛T經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。
?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第四章 管理服務(wù)
第十八條 參保人員原則上選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人員到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十九條 完善普通門診統(tǒng)籌相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，普通門診統(tǒng)籌原則上實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)。具體付費(fèi)方式由市醫(yī)療保障部門另行制訂。
第二十條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
第二十一條 已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案人員同步開通門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。參保人員在已開通異地門診直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用，可實(shí)行直接結(jié)算。因客觀原因未能直接結(jié)算的，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可由參保人員墊付后，持相關(guān)資料向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷?！?/p>
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供門診診療服務(wù)時(shí)，參保人員同時(shí)享受普通門診和門診特定病種待遇的，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別開具單獨(dú)的普通門診和門診特定病種處方，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別予以結(jié)算。
第二十三條 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，要因病施治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做到合理診療、合理收費(fèi)。
第二十四條 參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過互聯(lián)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號(hào)、粵省事等渠道為參保人員提供線上便捷服務(wù)。
第二十五條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
第二十六條 建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)和個(gè)人賬戶使用的監(jiān)管。各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶套取現(xiàn)金。
第五章 附 則
第二十七條 市醫(yī)療保障部門根據(jù)國(guó)家、省政策調(diào)整和我市醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ惹闆r，適時(shí)對(duì)門診共濟(jì)保障相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整。
第二十八條 本實(shí)施細(xì)則自2022年11月1日施行，有效期3年。本市此前規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。
政策解讀：梅州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（注釋稿）
視頻解讀：梅州職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則11月1日起施行 職工醫(yī)保門診報(bào)銷比例50%起步
