| 索 引 號(hào)： | 753001/2023-00011 | 主題分類： | 衛(wèi)生和計(jì)劃生育 | ||
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| 發(fā)布機(jī)構(gòu)： | 梅州市人民政府辦公室 | 成文日期： | 2022-12-30 | ||
| 名 稱： | 梅州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)梅州市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法的通知 | 發(fā)布日期： | 2023-01-06 | ||
| 文 號(hào)： | 梅市府辦〔2022〕26號(hào) | 文件狀態(tài)： | 有效 | 失效時(shí)間： | 2028-01-02 00:00 |
梅市府辦〔2022〕26號(hào)
梅州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)梅州市
職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法的通知
各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會(huì)），市府直屬和中央、省屬駐梅各單位：
《梅州市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。
梅州市人民政府辦公室
2022年12月30日
梅州市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高重特大疾病保障水平，減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，對(duì)參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額以上的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。
第三條 本辦法適用于參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的參保人員。
第四條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)行統(tǒng)一參保繳費(fèi)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一就醫(yī)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門是本市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的主管部門，負(fù)責(zé)會(huì)同市有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策，管理、監(jiān)督和指導(dǎo)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)做好本轄區(qū)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的監(jiān)督管理工作。
各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助業(yè)務(wù)的具體經(jīng)辦工作。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的服務(wù)需求，依法確定承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦協(xié)議書。
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)的征收管理工作。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助業(yè)務(wù)、資金管理及相關(guān)信息化建設(shè)等工作。
第二章 資金籌集和管理
第六條 用人單位職工參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，由用人單位和個(gè)人按規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人繳費(fèi)部分可由用人單位代扣代繳。
靈活就業(yè)人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，由個(gè)人繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)。
領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員，可由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)人員應(yīng)領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中代扣代繳職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)。
因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工（包括保留勞動(dòng)關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員），保留勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位和個(gè)人按規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)。本人要求退出工作崗位、終止勞動(dòng)關(guān)系，辦理傷殘退休手續(xù)的，可在其傷殘津貼中代扣代繳職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)。
第七條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月13元。用人單位（含退休人員）繳交8元，個(gè)人繳交5元；靈活就業(yè)人員每人每月繳交13元。
第八條 參保人員達(dá)到法定退休年齡且職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)符合規(guī)定繳費(fèi)年限的人員，用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按月繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)。
國(guó)有、集體單位關(guān)閉、破產(chǎn)、解散、轉(zhuǎn)制、撤銷時(shí)，退休人員應(yīng)以辦理一次性繳費(fèi)時(shí)當(dāng)年度保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納20年職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)，辦理后終身享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。
第九條 稅務(wù)部門按照籌資標(biāo)準(zhǔn)征收職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)，并按規(guī)定及時(shí)繳入各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助收入賬戶。
第十條 各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月20日前將職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)劃撥至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并在每年1月進(jìn)行保費(fèi)清算。
第十一條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金實(shí)行專用賬戶管理、專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
第三章 保險(xiǎn)待遇
第十二條 參保人員按照以下規(guī)定享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T繳費(fèi)后按規(guī)定享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。
?。ǘ┐鱿硎苣甓茸怨珰v1月1日起至12月31日止。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T住院費(fèi)用結(jié)算年度與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算年度相一致。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T住院治療后符合出院指征拒不出院，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合出院條件的，從確認(rèn)之日起，參保人員所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。
第十三條 參保人員年度內(nèi)因病發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院和門診特定病種累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，超過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上部分，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金按規(guī)定進(jìn)行支付。參保人員年度內(nèi)支付的門診特定病種金額（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）不超過我市門診特定病種限額管理相關(guān)規(guī)定。
?。ㄒ唬┦袃?nèi)就醫(yī)。支付比例不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，統(tǒng)一設(shè)置為90%。
?。ǘ┦型饩歪t(yī)。參保人員已辦理異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住或常駐異地工作就醫(yī)備案的，在備案地就醫(yī)報(bào)銷比例為90%；已辦理異地轉(zhuǎn)診、臨時(shí)異地就醫(yī)備案的，報(bào)銷比例為85%；未按本市規(guī)定辦理備案或在非備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例為80%。
第十四條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度最高支付限額為實(shí)際支付限額55萬元（含門診特定病種最高支付限額內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用）。
第十五條 職工大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇享受期及補(bǔ)繳相關(guān)規(guī)定與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致。
第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第十六條 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于我市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算后，按月向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算后，再由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十七條 異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于我市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算后，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)，由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付至市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付到省醫(yī)保結(jié)算賬戶。屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十八條 醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷。
參保人員因待遇追溯、醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)故障、涉及第三人責(zé)任或異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院就醫(yī)等原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)上顯示的診療截止日期起1年內(nèi)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷手續(xù)，因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。
各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員申報(bào)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當(dāng)由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付的醫(yī)療費(fèi)用，先由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付到各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)保賬戶，再由各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在20個(gè)工作日內(nèi)撥付給參保人員，原則上通過社保卡發(fā)卡銀行撥付到參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)憑證中的個(gè)人銀行結(jié)算賬戶。需進(jìn)一步核實(shí)的，申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用審核撥付時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過60個(gè)工作日。
第五章 支付范圍
第十九條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按照國(guó)家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目支付范圍支付。不予支付的范圍，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章 附 則
第二十條 本辦法與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策配套實(shí)施，本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策同樣適用于職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
第二十一條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則，籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付政策根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平適時(shí)提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。
第二十二條 承辦職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)接受醫(yī)療保障部門的考核和監(jiān)督，定期向醫(yī)療保障部門報(bào)送保費(fèi)收支和業(yè)務(wù)運(yùn)行等情況。
第二十三條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期5年?！睹分菔腥嗣裾k公室關(guān)于印發(fā)梅州市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（梅市府辦〔2013〕63號(hào)）同時(shí)廢止。本市此前規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，按照本辦法執(zhí)行。本辦法未盡事宜按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如遇國(guó)家、省政策調(diào)整，按照國(guó)家、省的政策規(guī)定執(zhí)行。
