各縣（市、區(qū)）人民政府，市直各單位：
為提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《梅州市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
梅州市醫(yī)療保障局
2021年11月26日
梅州市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法
第一章 總 則
第一條為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，推進分級診療，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號）、《廣東省醫(yī)療保障局關于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號）等規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條門診特定病種（以下簡稱“門特”）是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
第三條我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T的門特保障適用本辦法。
第四條全市各級醫(yī)療保障行政部門負責門特政策的組織實施，對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督檢查。全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責門特的經(jīng)辦管理服務工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構開展監(jiān)督檢查。
第二章 待遇保障
第五條全市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍，并保留2021年1月1日前我市已開展的非省規(guī)定保障范圍內(nèi)的門特（各病種名稱詳見附件）。本辦法實施后的門特范圍按國家和省相關政策統(tǒng)一調(diào)整，不得自行調(diào)整。
第六條門特實行“限額管理”。各門特待遇標準按照梅州市基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇標準和最高支付限額相關規(guī)定執(zhí)行（詳見附件）。門特報銷限額為基金實際支付限額，最高支付限額期限實行當期有效、不滾存、不累計。門特統(tǒng)籌基金支付金額計入?yún)⒈Ｈ藛T年度基本醫(yī)療保險最高支付限額。參保人員同時患有多個病種的，支付比例、最高支付限額按申請認定的主病種核定。參保人員中途認定門特待遇的，按本年度剩余月數(shù)享受門特待遇。
第七條 參保人員門特醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，其個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入我市大病保險、醫(yī)療救助保障范圍。參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц逗笮鑲€人自付門特費用，年度累計超過大病起付標準以上部分，由大病保險按住院報銷比例補償；門特年度補償累計最高支付限額納入大病保險年度最高支付限額。符合醫(yī)療救助條件的，按醫(yī)療救助規(guī)定優(yōu)先由醫(yī)療救助支付，超過醫(yī)療救助限額部分納入大病保險支付。
第八條參保人員辦理了門特待遇認定后，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療服務設施范圍的醫(yī)療費用，納入門特統(tǒng)籌基金支付范圍。糖尿病、高血壓用藥范圍和支付標準按照國家和省的有關規(guī)定執(zhí)行。參保人員在門特范圍外的門診費用不納入支付范圍。
第三章 管理服務
第九條 市醫(yī)保經(jīng)辦機構按照市醫(yī)療保障行政部門規(guī)定，結合衛(wèi)生健康行政部門核準的診療科目范圍及診療技術資質(zhì)、專科人員設置、藥品配置等情況，從簽約的醫(yī)保定點醫(yī)療機構中確定符合條件開展相應門特診斷和治療的醫(yī)療機構，并在協(xié)議管理中明確相應門特服務資格，報市醫(yī)療保障行政部門備案。符合條件開展相應門特診斷和治療的定點醫(yī)療機構名單由市醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一向社會公布，并及時動態(tài)調(diào)整。
第十條門特醫(yī)療機構選定。參保人員申請門特待遇應選擇1至2家具備相應門特服務資格的定點醫(yī)療機構辦理門特診斷和治療。既往已確診的參保人員，定點醫(yī)療機構按照臨床診療規(guī)范，可根據(jù)既往化驗單、診斷書等結合病情予以審核確認。參保人員門特享受待遇時間為定點醫(yī)療機構按規(guī)定辦理備案之日起。異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作人員到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理門特醫(yī)療機構選定手續(xù)。選定的定點醫(yī)療機構一經(jīng)確定，原則上一年內(nèi)不變更。參保人員確因病情需要、居住地遷移、醫(yī)療機構藥品供應不足或病情變化等情形需要變更門特定點醫(yī)療機構的，應向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理變更手續(xù)。
第十一條門特就醫(yī)實施備案管理。參保人員申請門特時，定點醫(yī)療機構應按照相應門特準入標準嚴格審核把關，并將相關審核確認信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
第十二條參保人員在選定的門特定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，發(fā)生符合門特藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的醫(yī)療費用，納入醫(yī)保基金支付范圍并實行直接結算。
已辦理基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算備案的人員可同步開通異地就醫(yī)門特醫(yī)療費用直接結算醫(yī)療服務。
第十三條參保人員憑選定醫(yī)療機構外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在本市定點零售藥店配藥，實行直接結算。外配處方購藥具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制訂。
第十四條 輕癥糖尿病、輕癥高血壓、特發(fā)性血小板減少性紫癜、兒童生長激素缺乏癥準入標準按照《關于調(diào)整完善基本醫(yī)療保險門診待遇有關政策的通知》（梅市醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）規(guī)定執(zhí)行；其他門特準入標準和待遇享受有效期按《廣東省醫(yī)療保障局關于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號）規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 參保人員已辦理享受長期門特待遇的病種，無需辦理續(xù)期或重新申請。已辦理享受定期門特待遇的病種，需要繼續(xù)享受門特待遇的，參保人員應當及時辦理續(xù)期或重新申請。
第十六條定點醫(yī)療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量延長到12周。
第十七條支持醫(yī)療機構開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務。享受門特待遇的參保人員，選定在經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動且與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂互聯(lián)網(wǎng)服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的互聯(lián)網(wǎng)復診的網(wǎng)上就診診查費和藥品費用，按規(guī)定納入門特統(tǒng)籌基金支付范圍。
第四章 基金監(jiān)管
第十八條 定點醫(yī)藥機構應嚴格執(zhí)行政策和服務協(xié)議規(guī)定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；稹嫵煞缸锏?，依法追究刑事責任。
定點醫(yī)療機構違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認的，參保人員發(fā)生的相應門特費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由定點醫(yī)療機構承擔。
定點醫(yī)藥機構應當按規(guī)定為患者建立并妥善保存電子病歷、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。
第十九條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門加強對門特的監(jiān)督管理，改進監(jiān)管方式，切實做好門特的日常管理和重點監(jiān)測工作。加強門特與住院保障的銜接，推動合理診療和科學施治。
第五章 附 則
第二十條市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家和省的有關政策，及本市醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學技術發(fā)展等情況，對待遇標準、管理服務等適時進行調(diào)整。
第二十一條定點醫(yī)療機構和各級醫(yī)保經(jīng)辦機構開展門特資格認定、待遇報銷等經(jīng)辦管理服務，按省、市醫(yī)療保險門診特定病種業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程執(zhí)行。
第二十二條符合本辦法新增門特病種享受待遇條件的，待遇開始時間最早為2021年1月1日。
第二十三條 門特異地就醫(yī)相關規(guī)定另行制定。
第二十四條 本辦法由梅州市醫(yī)療保障局負責解釋。
第二十五條 本辦法自2021年11月26日施行，有效期5年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。期間，如遇國家、省政策調(diào)整，按國家和省規(guī)定執(zhí)行。
附件：梅州市基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇標準及最高支付支付限額表.xlsx
政策解讀：《梅州市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》政策解讀
